不同握球时长对置入耐高压双腔PICC导管鼻咽癌患者握球依从性的影响*

庞志明，何少丽，邓伟英，邹颖珊

（佛山市第一人民医院，广东佛山，528000）

据2020年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN ）鼻咽癌临床指南指出［1］，对于鼻咽癌早期和局部晚期的患者而言，放化疗是标准的治疗方案。近年来，随着联合给药化疗方案在临床的应用，耐高压双腔PICC 导管通过自身双通路设计等优势，渐渐成为置管的重要选择［2］。但耐高压双腔PICC 导管由于其大管径、多腔导管有更高的血栓发生率［3］。PICC 血栓形成的重要原因在于上肢血流速度减慢［4］。王志敏等［5］研究提示，通过置管侧上肢运动缓解静脉直径扩张是降低导管相关静脉血栓形成（catheter related thrombosis，CRT）的有效干预措施。多项研究指出［6-8］，2s 及10s的握球运动均能改善血液循环状态，对预防CRT形成有一定作用。然而，实际临床工作发现，鼻咽癌患者对10s 握球运动完成度并不高。代凤等［9］研究显示，每次握球按照持续2s 休息2s 的锻炼方法对扩大上肢静脉血管直径，提高血流速度和血管压力都有较好的作用，但其不同的握球持续时间对CRT 的发生及其依从性尚未有定论。为此，本研究选择首次行超声下上臂置入耐高压双腔PICC 导管化疗的鼻咽癌患者，分别给予2s 及10s 的握球运动，了解其症状性CRT 的发生及其依从性等情况，以期为置入耐高压双腔PICC 导管化疗患者预防CRT 提供有效的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选择2019年8月—2020年6月在本院肿瘤中心首次行超声下置入耐高压双腔PICC 导管化疗的鼻咽癌患者134 例。将患者按随机数字表法随机分为试验组66 例和对照组68 例。纳入标准：①年龄18～75 岁；②首次确诊为鼻咽癌拟进行放化疗者；③使用SOLO 耐高压双腔PICC导管5Fr，并在本科室定期接受超声检查；④无握球障碍者。排除标准：①合并有严重心、肝、肾功能疾病者；②近1w 使用过影响凝血功能药物者；③有静脉血栓病史者。患者均自愿参与本研究，且已签署知情同意书。本研究通过医院伦理审查。

1.2 研究方法

两组患者均给予相同的临床治疗和护理方案，主要包括对症治疗、耐高压双腔PICC 导管置管相关的健康教育、饮食护理、生活指导和并发症防治等。

1.2.1 弹力球准备 置管前向患者发放PICC 导管配套的专业握力球（慈溪市博晗工艺品厂生产）1 个（体积8 cm3）。

1.2.2 握球前准备及注意事项 于患者置管24h后开始握球运动。患者在休息状态下取坐位或平卧位，握球侧手臂衣袖宽松，握球中若出现肌肉抽搐现象即停止握球并给予局部按摩放松。

1.2.3 握球方案 对照组置管侧手臂伸展与躯干呈30～60 度，缓慢握球，力度以弹力球缩小1/2 为有效［10］，保持10s，再次放松拳头10s，重复进行，握25 次为1 组，1 组握球运动完成后转动腕关节放松，每天进行4 组。试验组置管侧手臂伸展与躯干呈30～60 度，缓慢握球，力度以弹力球缩小1/2 为有效［10］，保持2s，再次放松拳头2s，重复进行，握25 次为1 组，1 组握球运动完成后转动腕关节放松，每天进行4 组。握球分别于早餐后、中餐后、晚餐后、睡前4 个时间点执行，每个时间点进行握球1 组。

1.2.4 记录握球运动日记 自制 《握球运动日记卡》，要求患者记录每天握球情况（见表1）。

表1 握球运动日记卡

1.3 观察指标

本研究分别在患者置管后7d、1 个月、3 个月了解患者以下指标新发生情况。

1.3.1 症状性CRT 患者出现置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现［3］；并通过彩色多普勒超声检查检测到留置静脉发生CRT（依据彩色多普勒超声CRT 诊断标准［11］）。主要观察终点为置管后1 个月。

1.3.2 机械性静脉炎 置管后患者出现静脉炎的症状和体征，包括疼痛或触痛、红斑、发热、肿胀、硬化、化脓或者可触及静脉条索［12］，且经血管B 超检查排除存在血栓情况。主要观察终点为置管后7d。

1.3.3 导管移位 与置管时相比，导管进入或者脱出体内1cm［13］定义为导管移位。观察终点为置管后3 个月。

1.3.4 握球依从性 以患者每天能完成4 组为有效完成，每天记录患者握球依从性，7d、1 个月、3个月每个时间点汇总该时期的握球有效完成天数，达80%以上有效完成天数即为依从执行，不达80%的为不依从。主要结局观察终点为置管后3 个月。

1.4 资料收集

本研究由专人负责收集患者治疗期间各项观察指标。握球运动开始时由管床责任护士每天督促落实并指导记录，每周由专人收集统计；休疗期间由专人通过微信群进行收集。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数和标准差描述，两独立样本比较采用t 检验；计数资料采用例数及构成比描述，两独立样本率的比较采用χ2检验或确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者均完成研究。两组患者一般资料比较见表2。由表2可见，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（均P＞0.05）。

表2 两组患者一般资料比较n/%

2.2 置管后不同时间点两组患者新发症状性CRT、机械性静脉炎及导管移位发生率比较

置管后不同时间点两组患者新发症状性CRT、机械性静脉炎及导管移位发生率比较见表3。由表3可见，置管后不同时间点两组患者新发症状性CRT、静脉炎及导管移位发生率比较，均P＞0.05，差异无统计学意义。

表3 置管后不同时间点两组患者新发症状性CRT、静脉炎及导管移位发生率比较n/%

2.3 置管后不同时间点两组患者握球依从性比较

置管后不同时间点两组患者握球依从性比较见表4。由表4可见，在置管后1 个月两组患者握球依从性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者握球依从性在置管后7d、3 个月较对照组提高，两组比较，差异有统计学意义（均P<0.05）。

表4 置管后不同时间点两组患者握球依从性比较n/%

3 讨论

3.1 2S 握球运动未增加置管后鼻咽癌患者症状性CRT、机械性静脉炎、导管移位发生率

本研究结果显示，2s 握球运动不会增加CRT、机械性静脉炎、导管移位发生率。CRT 根据是否出现临床症状，可分为有症状性和无症状性。目前，国内外研究因纳入研究人群、管道种类、管道材质不同及对血栓定义、确诊方法不同，其发生率报告不一致。本研究发现，置管后1 个月对照组与试验组症状性CRT 发生率分别为7.5%、13.8%，较其他时间段发生率高，为高发时期。蒋青玉等［15］观察双腔PICC 导管在鼻咽癌同期放化疗患者中的症状性CRT 发生率为10.1%，与本研究结果相近。郑美花等［16］回顾性分析465 例留置4FR 单腔三向瓣膜PICC 硅胶导管的同步放化疗患者，症状性CRT 发生率为2.37%，但其发生时间不详，低于本研究的总发生率，这可能与本研究只针对耐高压双腔PICC 导管有关。耐高压双腔PICC 导管直径5FR，为聚氨酯材料，其管径较大。研究显示［17］，导管管径越大其静脉炎、血栓、送管困难等并发症的发生率越高，且聚氨酯导管比硅胶导管有更高的静脉血栓发生率。杜萍等［18］研究发现，肿瘤患者PICC导管血栓发生率为22.5%，比本研究发生率高，可能与本研究只关注了症状性CRT 有关。静脉血流滞缓、 静脉壁损伤和血液高凝状态是静脉血栓形成的三大因素。肿瘤患者为静脉血栓发生的高危人群，静脉血栓的发生率比非肿瘤患者高4～7 倍［19］。夏欢等［20］研究发现，各期鼻咽癌患者血浆粘度、红细胞聚集指数、血沉等均明显高于鼻咽部良性肿瘤、鼻咽炎症及健康体检人群，说明鼻咽癌患者血液呈现高凝状态。同期放疗产生的电离辐射导致血管内皮细胞释放促凝剂，并且通过影响蛋白C 的激活及其与血栓调节蛋白的相互作用使抗凝系统异常，导致血栓形成［21］。CRT 的发生往往是多个危险因素的叠加，尽管早期进行有规律握球运动，依然会发生CRT，但不同时长握球运动对其预防CRT影响不明显。

PICC 导管机械性静脉炎可能与静脉壁刺激有关［12］，是由于在穿刺、置管过程中，穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械摩擦刺激，激惹静脉壁发生炎性反应所致。置管操作不熟练、反复穿刺送管牵拉造成血管内膜的损伤、导管反复移位摩擦静脉壁、选择头静脉穿刺等均可能造成机械性静脉炎。国内报道机械性静脉炎发生率高达9.8%～40%［22-23］，本研究中对照组与试验组机械性静脉炎均发生在置管7d，发生率分别为2.9%、3.0%，发生率相近且远低于文献报道。考虑与置管由静疗团队的专业护士完成，均采用B 超引导下的改良赛丁格置管技术，选择血管均为贵要静脉及肱静脉，且早期进行握球运动有关。随着置管时间的推移，两组均未发生机械性静脉炎，提示握球运动可能有效预防机械性静脉炎的发生。

PICC 导管移位常见为导管向外脱出移位，其移位原因除与导管的固定方法、穿刺部位、护士导管维护水平以及患者对管道维护依从性有关外，还与置管侧肢体的活动有关。郑春辉等［24］报道PICC移位脱出率为5%～31%。本研究中导管移位在置管3 个月时发生率最高，对照组与试验组分别为14.1%、10.9%，提示两种握球运动对导管移位差别不大。

3.2 2S 握球运动可提高置管后鼻咽癌患者握球运动依从性

本研究结果显示，患者握球依从性在置管后7d、3 个月均优于对照组。主动握球运动可引起患者手部肌肉的收缩，对上肢静脉带来挤压的作用，提高血管腔内压力，从而促进血流速度，发挥“人工泵”的作用，减少静脉血栓发生［6］。周晔等［25］研究显示，连续握拳25 次时血流动力学效果最佳，腋静脉最大血液流速和单位时间平均血液流速均明显增加。尽管在临床上护理人员督促患者进行握球运动，但发现患者在化疗后1w 内就会相对执行少，可能与化疗后机体疲乏有关。黄家莲等［26］研究发现，癌症化疗反应对PICC 置管后患者握拳运动依从性有负性影响。鼻咽癌肿瘤患者化疗早期出现了如疲倦、疼痛、食欲下降等副反应，并对患者带来了负性心理影响，10s 握球运动较之2s 握球运动给患者带来了更大的活动量，从而导致其依从性下降。

而到了置管1 个月后，肿瘤患者化疗带来的副反应影响较前减弱，机体功能也较化疗初期有所恢复。与此同时，本科室也在随访中宣教耐高压双腔PICC 导管相关性血栓在置管1 个月内高发期。因此，两组患者依从性并没有因为时间的延长而出现明显的下降。而在长期随访（超过1 个月后）中，患者由于多次化疗及放疗的副反应，导致营养状态下降，骨髓功能抑制，机体疲倦，10s 握球运动较2s 握球耗时长，运动强度大，可能是导致患者握球运动依从性下降的原因。

4 结论

本结果表明，2s 主动握球运动相较10s 握球运动在鼻咽癌患者耐高压双腔PICC 导管置入后的应用，未增加新发症状性CRT、机械性静脉炎及其导管移位的发生率，但可提高患者握球运动依从性，值得临床推广应用。但是，本研究研究终点仅对患者从置管至3 个月的情况进行观察，未来进一步延长观察时间至完成治疗拔除PICC 导管，探究各项指标的变化状况以及对患者的影响。