浅谈从表中里三层辨治阳明空虚证

付守强 冯慧 孔柄坛 焦烁颖 刘喜明

阳明为多气多血之腑，学界历来多论述其气血壅滞的燥热腑实证，而对气血失养的阳明空虚证重视不足[1]。阳明空虚证，即阳明经脉空虚[2]、肌肉失充[3]与胃气亏虚[4]并见的一种虚损证候，临床常易将其与同样涉及中焦虚损的太阴虚寒证混同，证候内涵与方药特点尚缺乏独立辨析。

1 阳明空虚证须明辨表、中、里三层病位

与同为中焦生化乏源、气血亏虚但表现为腹胀便溏、倦怠肢冷等症的太阴虚寒证不同[5]，阳明空虚证病位并不局限于里，而是涉及肌肉—经脉—胃腑的三层生理连属系统，且因其常易因虚生燥、因虚生热的病理特点，从而表现为表里皆病、寒热错杂的复杂证候[6]。

1.1 表层肌肉失充与腠理开阖失司

肌肉受中焦疏布的气血充养，而《黄帝内经》言“阳明主肉”，《脏腑标本虚实寒热用药式》云“阳明主肌肉……邪入阳明，则病在肌肉”，故肌肉可看作阳明系统的表层[7-8]。阳明空虚则肌肉失充，表现为肌肉消瘦、肌肤麻木不仁等症。同时，肌层腠理受卫阳温固，《脾胃论》云“胃为卫之本”，《临证指南医案》言“脾主营，胃主卫”，可见阳明胃腑会影响玄府的开阖功能。若阳明空虚无以温助卫阳，腠理开阖失司，则见皮肤瘙痒、肌肉疼痛、无汗畏寒等症[9]，如《伤寒摘锦》言：“阳明病身痒如虫行者，责其胃虚不能作汗也。”

1.2 中层经脉失养与肢节痿废

《黄帝内经》认为足阳明胃经具有濡润通利四肢筋骨关节的功能，言“阳明为五脏六腑之海，主润宗筋，束骨而利关节者也”“四支皆禀气于胃”，可知阳明经脉横行于中，沟通表里，疏布中焦气血以充养四肢百骸[10]。