以家庭为中心的护理对ICU患者家属满意度影响的研究进展

李洁，张斯秀，徐翠荣

（1.东南大学医学院，江苏 南京210009；2.南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京210008；3.东南大学医学院附属中大医院 护理部，江苏 南京210009）

ICU患者因意识障碍、气管插管、镇静镇痛等无法参与医疗决策，也无法与医护人员进行有效交流，因此家属往往承担代理决策的压力[1]，患者家属满意度逐步也被用于评价ICU的医疗护理质量[2]。家属需求、组织文化、医患沟通、探视制度、决策支持等是影响家属满意度的主要因素，研究表明，大约1/4～1/2的ICU患者家属在亲人病危病重期间及以后存在焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、复杂性悲伤等心理问题[3]，导致家属照护能力下降，不利于患者的疾病康复，因此对ICU患者家属的问题值得重视。以家庭为中心的护理（patient and family-centered care,PFCC）在提高家属对护理的满意度、缓解家属的心理压力等方面效果显著。然而目前国内尚未在ICU广泛开展，故笔者对以家庭为中心的护理对家属满意度的研究进展进行综述，以期为提高ICU医疗护理服务质量和家属满意度提供借鉴。

1 以家庭为中心的护理对临床工作的指导意义

以家庭为中心的护理是一种尊重和响应每个家庭的需要和价值观的模式，在充分考虑患者及其家属的生理、心理和社会状况及其相互关系的基础上，为患者及家属提供全面有效的健康服务[4]。2017年美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）重新修订以家庭为中心的护理指南[5]，确定了ICU以家庭为中心的护理最佳做法的证据基础，它的核心内容主要包括：家庭参与、家庭支持、沟通支持、决策支持、人文关怀。家属满意度反映医疗专业人员在多大程度上满足了家属的感知需求和期望，ICU患者家属的需求主要为获得支持、患者舒适、病情保证和情绪支持、接近患者和获取信息[6]。一方面以家庭为中心的护理模式提高了家属的参与度，家属在了解ICU诊疗环境和治疗设施的基础上，对ICU医务人员工作的信任和理解力提高，改善了患者家属在病情保证等方面的满意度；另一方面，以家庭为中心的护理模式加强了医务人员与家属间的有效沟通，促进家属参与患者的医疗决策，使其得到及时、完整和准确的患者信息。

2 以家庭为中心的护理对ICU患者家属满意度影响的研究进展

2.1 实施家庭参与式探视制度对ICU患者家属满意度的影响 国内外的ICU通常采取封闭式的管理模式，家属无法随时陪伴患者，无法实时获得患者的情况；然而亲近患者是危重患者家属最基本、最重要的需求之一[7]。在ICU开放探视可以提高家属对护理的满意度，降低家属焦虑、抑郁的发生率，更好地满足家属需求[8]。但是开放性探视增加了ICU医护人员的工作量，使诊疗和护理工作被迫中断，另外长时间陪伴危重患者会使家属精疲力尽，对患者康复也有一定的影响，患者安全和隐私缺乏保障[9]。根据家属和患者的需求灵活安排探视时段和时长，虽然有利于改善患者的预后，提高家属的满意度，但是延长探视时间会增加ICU护士职业倦怠的发生率[10]，故仍需进一步探究相应的管理施策。结合以家庭为中心的护理，胡琴等[11]在NICU实行预约探视制度，包括制订探视细则、教会家属穿脱隔离衣、洗手以及肢体功能锻炼等康复技能，一系列的干预措施降低了NICU患儿的感染率，提高了患儿家属对护理工作的满意度，并且对患儿的康复产生了积极的影响。

2.2 针对家属开展的健康教育对ICU患者家属满意度的影响 无论是住院期间还是居家照顾，患者家属的照护能力对患者的康复影响较大，以家庭为中心的护理要求医护人员鼓励和创造条件让家属参与到患者的护理中，对他们进行疾病照护的指导，给予心理支持[12]。研究证实，NICU的护理人员指导患儿父母或其他家属进行袋鼠式护理，增加母婴接触和母乳喂养的机会，亲自参与照顾后，父母对于早产儿的外表、行为和发育情况等认知增加，可以减轻其焦虑和压力，有效地促进了亲子互动，有助于患儿的康复[13]。

2.3 沟通支持对ICU患者家属满意度的影响

2.3.1 邀请家属参与多学科团队的查房 与传统的日常查房相比，邀请家属参与多学科团队的日常查房，共同讨论患者的诊疗和护理计划，可以提高家属医疗决策的参与度，有效提升对患者有关信息的理解能力，进而提高了家属的满意度[14]。郑秀[15]在成人ICU开展以家庭为中心的护理模式，邀请家属在患者入住ICU 24 h内、患者病情稳定后、患者转出前24 h参与个体化的交接班查房，由交班护士汇报过去24 h内与患者病情相关的信息；由责任护士汇报未来24 h的护理目标及护理方案；ICU护士长针对家属提出的疑问使用通俗的语言进行回答；该模式提高了ICU患者家属的满意度，尤其在满意度总分、维度分病情保证和获取信息的方面有促进作用。

2.3.2 医患沟通策略 沟通是影响家属满意度的一个重要因素[16]，ICU医护人员工作繁重、缺乏有效的沟通技能、嘈杂的沟通环境、职业倦怠等因素都会影响与家属的沟通[17]。沟通不畅往往导致家属不能充分了解患者的病情、预后和治疗效果，这可能导致家属选择继续进行治疗效果不大的生命维持治疗[18]。在韩国的1项研究中[19]，与ICU护士的沟通质量对家属心理症状的影响大于医生，可能是在由医生主导的家长式的医疗背景下，他们更倾向于向护士寻求病情和治疗信息，可见，ICU护士在与家属沟通和支持家属方面发挥着重要作用。由护士主导的初期姑息治疗干预在改善沟通，提供给家属支持方面是可行的[20]，并得到了工作人员的支持，该方案提高了沟通的质量和一致性，增加了对患者、家属和医护人员的支持，并有助于减少生命末期资源的浪费。在家庭会议上运用积极的VALUE（value重视；acknowledge认可；listen倾听；understand理解；elicit引导）沟通策略[21]，为撤回生命支持的危重患者家属提供一份书面的丧亲手册，以减少家庭焦虑、抑郁和创伤后应激障碍，并提高家庭对沟通的满意度。VALUE沟通策略的核心内容为，V：重视和赞赏家属沟通的内容；A：通过使用反思性的总结语句来认可家属的情绪；L:倾听家属的声音；U:通过问一些开放式的问题和仔细倾听家属的回答来理解患者；E:更有效的引出家属的问题。

2.3.3 沟通培训 认识到医患沟通对ICU家属的重要影响，越来越多的研究侧重于沟通培训方案的构建，培训的形式从纯粹的教学到模拟演练，培训时间从1 h的工作坊到为期12个月的系统化沟通培训，相关研究显示，沟通培训提高了临床医护人员沟通技巧的自我效能感，使得家属对医护沟通的频率、真诚性的满意度方面有潜在的改善[22]。研究证明，以模拟患者家属的实践为重点的沟通培训可以显著提高ICU医护人员的沟通技能[23]。Rana等[24]开发了一套便捷的集束化沟通干预措施，包括模拟沟通培训和4个步骤的沟通实践：（1）在患者收治MICU 72 h内安排家庭会议；（2）MICU团队成员商议制定家庭会议议程，分配家庭会议角色，安排护士及辅助人员的参与，为学员领导会议制定沟通目标；（3）召开家庭会议；（4）召开小组会议，集中讨论沟通的反馈信息；同时根据沟通实践的需求开发了CLEAR conversations手机APP，便于回顾核心的沟通框架，及在需要时观看沟通技巧的视频示例。但该综合干预措施可能会遇到一些阻碍因素，如临床医护人员在真实情境下无法照搬模拟环境中学到的沟通技巧、繁忙的临床工作可能会影响早期开展家庭会议、医护人员之间无法有效合作等。

2.4 决策支持对ICU患者家属满意度的影响 繁重的临床工作有时让医护人员无法抽出时间与家属沟通，这种情况下即使医护人员可以从沟通培训中获益，但提高的沟通技能也无法对家属产生影响。研究表明[25]，将1名全职的家庭支持协调员整合到医疗团队中，以便为家属提供一个有组织、准确、可理解的信息，为医疗决策提供支持。家庭支持协调员的职责是：（1）每日评估家庭的信息需求；（2）解释与病情有关的医疗信息；（3）协助家庭理解医疗信息，以促进知情的决策；（4）安排与医生会面和提供所需的服务，包括社会工作、护理和道德咨询；（5）提高医疗团队对家庭需求的理解，包括家庭对患者病情、预后和治疗计划的看法。实施家庭支持协调员干预措施，可以优化沟通质量、医学理解和减少家庭决策冲突，进而提升医疗决策的质量，改善家庭的满意度。

2.5 人文关怀对ICU患者家属满意度的影响

2.5.1 安宁疗护 在进行心肺复苏时允许家属在场，陪伴患者生命的最后阶段，以便充分知晓自己亲人整体的治疗及抢救情况[26]，可以帮助家属接受亲人的死亡。在应对病危、病重的情况时，医护人员在沟通过程中积极倾听、表达同情、围绕不放弃和决策做出支持性陈述，鼓励家属进行祈祷等传统的文化方式，除了通过心理咨询师进行正式的咨询外，经过心理培训的ICU医护人员也需要对家属进行心理疏导。

2.5.2 优化环境 ICU家属等候区的环境因素是满意度的独立影响因素[27]，ICU家属等候区空间狭小、拥挤、通风不畅等因素均会影响家属的候诊体验，在非探视时间段，有些家属担心患者的病情，选择在等候区休息，等候区缺少必要的基础设施，会给家属带来极大的不便，从而导致满意度降低。发展适合家庭的诊疗空间和等候区，让家庭享有隐私和舒适的设施，如用隔板隔开的几组椅子，为家庭提供隐私的空间；提供公共电话、无线互联网、充电设施、自动售货机、饮水机和个人物品的储物柜，结果显著提高满意度[28]。如果空间允许，可为家属提供住宿。考虑到与噪音有关的危害的证据，ICU实施减少噪音和加强环境卫生的措施，并使用单间来提高家属的满意度[5]。

3 展望

以家庭为中心的护理主要强调在医护人员与患者及其家属之间建立并维持密切互利的伙伴关系，患者家属通过医患之间的积极互动，参与到患者的日常照护和医疗决策中，它降低了家属心理问题的发生，提升了家属的自我效能感、心理社会适应能力，满足了家属的需求，从而提高了家属满意度。未来的研究应进一步探讨在我国的ICU医疗背景下，将家属的支持和参与纳入优质护理服务项目，广泛开展符合我国国情的以家庭为中心的护理护理模式，提高患者家属的参与度和满意度。