后颅窝肿瘤术后患者气管插管拔除配合及护理管理＊

文/梁娟铭，兰艳，周盛娴

神经外科重症患者因其原发病较重，意识障碍发生率高，气道保护能力下降，且容易诱发应激性神经源性呼吸循环功能衰竭[1]，有相关报道拔管失败率高达44.33%[2]，神经科患者由于疾病的特殊性，拔除气管插管的指征更具挑战[3]。而后颅窝肿瘤患者，手术切除时容易损伤或牵拉到后组颅神经，从而导致咳嗽、吞咽反射减弱或消失，气管插管顺利拔除，做好过渡期的护理工作，需要医护共同做好配合及管理。我科在2020年1月至2020年12月，收治106例后颅窝肿瘤患者，在患者术后气管插管拔除期间，我们规范了护理评估，护理配合，护理管理，加强医护协作，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

106例患者年龄25~62岁，平均年龄45.2±2.1岁，男64例，女42例，均为2020年1月至2020年12月期间住院后颅窝肿瘤患者。术前经洼田俊夫饮水试验＜Ⅲ级，无明显吞咽障碍；无肺部感染；术前神志清醒，格拉斯哥评分15分；排除术后因颅脑相关原发病恶化患者。

1.2 手术方式及术后治疗

106例患者均在全麻下行开颅后颅窝肿瘤切除术，术后入住神经重症监护病房治疗，术后均成功撤机，连接低流量吸氧（21%≤FiO2≤29%）≥30 min。

1.3 结果

91例后颅窝肿瘤术后患者顺利拔除气管插管，6例拔管失败重新气管插管，9例评估后按计划行气管切开术，均无严重并发症发生。

2 护理

2.1 后颅窝肿瘤术后患者气管插管拔除护理评估及配合

2.1.1 评估患者意识状态

应用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分量表进行评估；GCS 评分越低地拔管失败率越高。

2.1.2 评估患者咳嗽反射

咳嗽反射强：患者可自行将痰液咳至气管插管门齿外段；弱：吸痰时患者存在咳嗽反射，但未见痰液咳至气管插管套管中；无：吸痰时患者无咳嗽反射[1]。在进行吸痰时，咳嗽反射可以作为一项非常重要的拔管成功率预测的指标。

2.1.3 评估痰液黏稠度

痰液黏稠度评估标准：Ⅰ度（稀痰），痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；Ⅱ度（中度黏痰），痰的外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃头内壁滞留，但易被水冲净干净；Ⅲ度（重度黏痰），痰的外观明细黏稠，常呈黄色，吸痰时吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留有大量痰液且不易用水冲净[4]。

2.1.4 评估吸痰频率

高：1h内不吸痰，SpO2下降值≥5%，需高频吸痰保证血氧；中：1~2h不吸痰，SpO2下降值≥5%，需吸痰改善血氧；低：2h以上不吸痰，SpO2下降值≤5%或SpO2无下降，SpO2基本不受吸痰频率影响[1]。

2.1.5 配合评估患者肺炎情况

胸片或肺部CT查看，双肺有无新的或渐进性炎性渗出。患者体温情况，是否＞38℃。有无新发脓痰，痰液的性状发生变化，呼吸道分泌物增加。新发或加重的咳嗽，呼吸困难，机械通气支持需求。

2.1.6 配合评估患者病情

无恶化情况，护理评估生命体征平稳，无颅内压增高导致的头痛、呕吐，血压升高等临床体征。CT或MRI复查，颅内恢复情况有无加重现象。

2.1.7 配合医生行拔管前气囊漏气试验评估

强阳性：清晰听见（耳听）漏气声音；弱阳性：不能清晰听见（耳听）漏气声音，棉絮放在口腔或鼻腔前，看见棉絮顺着气流方向产生运动；阴性：听不见（耳听）漏气声音，且棉絮静止[1]。

2.2 后颅窝肿瘤术后患者气管插管拔除期间护理管理内容

（1）拔管前30 min，必要时遵医嘱静脉注射地塞米松，或静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠；在计划拔管前半小时应用糖皮质激素，有利于减少患者拔管后喘鸣和喉头水肿，从而减少再插管率。

（2）拔管前后禁饮食2小时，避免误吸；有胃管患者监测胃内残余量〈150 mL。

（3）准备吸氧装置，及时吸氧；准备好简易呼吸气囊；必要时准备再插管或气管切开的抢救物品，以备拔管失败时使用。

（4）气管插管拔除前，抬高床头30～45°，充分吸出呼吸道、鼻腔、口腔内分泌物。医护配合，解除气管插管的固定带和胶布后，将吸痰管插至气管最深部后再拔出1cm，抽尽气管插管气囊内气体，边吸痰边快速地将气管插管拔出，拔管后再次吸净口腔、鼻咽腔分泌物。

（5）拔管后，必要时给予患者布地奈德等药物雾化吸入，以减轻呼吸道黏膜水肿及气道痉挛；拔管后让患者取半坐卧位，给予加强叩背协助排痰；拔管后及时行口腔护理，预防雾化后激素类药物沉积口腔，预防感染，提高患者舒适度。

（6）拔管前后30 min查动脉血气分析，血气结果PO2＞60 mmHg 且PCO2＜50 mmHg、氧合指数＞250 mmHg。拔管后严密观察患者呼吸频率、深浅度，监测经皮脉搏氧饱和度(SpO2)。

（7）拔管后注意并发症的观察：①声门损伤，声带麻痹；②气道分泌物、食物误吸；③喉痉挛；④上呼吸道水肿致呼吸道阻塞；⑤喉痛、吞咽困难。

3 小结

3.1 后颅窝肿瘤术后患者气管插管拔除条件和时机探索

后颅窝肿瘤术后拔除气管插管的条件和时机，是安全拔管的关键所在。经过对本组106例病例的观察，及参考相关文献的总结出，后颅窝肿瘤术后气管插管拔管护理评估时机宜选择在：①GCS评分＞12分，意识水平为轻度意识障碍，拔管成功率高。Namen等研究者认为[5]，GCS评分小于8分即表明拔管有可能不成功。但是昏迷不是拔管的绝对禁忌，它取决于脑干功能状态和痰量多少。②咳嗽反射：在进行吸痰的过程中，患者出现强烈或中等程度的咳嗽，才有拔管指征[1]。对患者进行自主咳嗽评估，相较于吸痰带来刺激的被动咳嗽，能够更好地体现出患者的主动气道保护作用[6]。③痰液黏稠度和量：满意的指标为气道分泌物稀薄，可顺利吸出，呼吸通畅，患者安静[7]；呼吸道分泌物量少，患者可以有效排除。④拔管前，通过气囊漏气试验，评估气道通畅情况，预测拔管后上气道是否存在狭窄或阻塞。在拔管前，协助医生行气囊漏气试验过程中，我们观察到试验组10例患者结果为弱阳性，在拔管后1小时出现呼吸急促，闻及喘鸣音，伴烦躁，SpO2值＜95%，考虑喉头水肿，气道痉挛，经过激素、解痉平喘药物静滴、雾化后，7例症状逐渐得到缓解，4例患者因持续性呼吸衰竭予再次建立人工气道。通过气囊漏气试验，评估患者拔管后是否有上呼吸道阻塞的问题，降低因气道梗阻重新插管的风险。⑤患者生命体征平稳，无颅内压增高，肺炎加重等病情恶化情况。总而言之，患者良好的气道自我保护能力，是气管插管成功拔除的关键。气道自我保护能力包括咳嗽反射、吞咽反射、气道通畅情况，神志反应，肺部感染等[8]。

3.2 后颅窝肿瘤术后患者气管插管拔除护理配合及管理的重要性

重症监护病房的护士，日夜守护在患者的身旁，最能动态的观察患者的病情，发现病情变化的蛛丝马迹，最大限度避免并发症的发生。在本组病例的护理工作中，在吸痰过程的评估中，护士细微观察到有8例患者，在术后出现咳嗽反射由强变弱情况，汇报医生，经过共同讨论评估后，延迟拔管。有调查报道，随着显微外科与神经电生理检测技术在手术中的应用，后颅窝肿瘤手术对后组颅神经的损伤大大减小，但手术后72h至1周是反应性脑水肿的高峰期[9]。经一周左右的药物治疗，8例患者均能顺利成功拔管，有效避免重新置管的伤害。

本组有9例患者，在吸痰过程的评估中，护士观察到患者的咳嗽反射始终较弱，其中有3例患者GCS评分＜12分合并肺部感染，经汇报医生评估后，给予这9例患者按计划行气管切开术，避免并发症发生。现代康复医学认为，中枢神经在合适的条件下，只要神经元未完全受损，具有再生功能重建的能力。有文献里报道[10]，在对脑损伤患者经过(28.1±7.5)d的常规住院治疗后，吞咽功能改善的总有效率为73.3%。经过出院后随访，经过康复治疗，有4例患者在术后2个月内成功拔除人工气道。

气道保护能力下降是导致神经危重症患者拔管失败的主要因素，如果患者存在颅神经受损导致咳嗽无力，误吸风险大，加之大量分泌物存在，拔管容易失败[5]。在评估患者痰液黏稠度及吸痰频率过程中，我们发现有1例老年患者，痰量逐渐增多，吸痰频率需求增大，性质呈黏稠脓性痰，但是患者神志、咳嗽能力尚可。汇报医生患者病情，查胸片及痰培养，提示：肺炎加重，有肺炎克雷伯菌细菌感染。采取延后拔管计划，在患者肺炎情况稳定后，最终也顺利成功拔管。

护士专业的评估、判断，可以成为医生有力的左膀右臂，有利于医生能够快速对病情做出准确的判断。如果过早拔除气管插管，会因气道分泌物不能有效排除，误吸等因素造成呼吸道梗阻甚至窒息；如果过晚拔除易发生VAP（呼吸机相关性肺炎）危险，自行拔管等意外。加强医护一体化管理，才能最大限度保证患者安全，加快患者康复。

3.3 规范专科护理工作流程有利于提供优质同质的护理，提高护士工作积极性

规范专科护理工作流程的制定，有利于护理人员在实施护理过程中处理主动模式。本组有1例中老年患者有长期吸烟史，痰液黏稠不易咳出，容易导致拔管后出现通气功能障碍。值班护士利用专科知识评估病情，及时汇报医生，采取预见性护理措施：使用AIRVOⅡ呼吸湿化治疗装置，加强湿化，持续正压通气；协助患者行俯卧位通气等有效对症处理措辞，有效避免呼吸道梗阻发生，避免重新气管插管。

本组病例有6例患者拔管失败，重新置管，占5.7%。分析其原因，可能与后颅窝肿瘤疾病治疗护理难度大，干扰因素多有关。后颅窝肿瘤切除易损伤后组颅神经，出现吞咽困难，咳嗽无力，是导致误吸发生的危险因素，更容易导致拔管失败。但是经过专科护理规范统一的培训后，有效避免年轻护士面对错综复杂疾病认识的误区，避免日常护理工程中易遗漏观察内容。让我们每一人在护理工作中有据可循，真正为患者提供全面有序、专业规范、优质同质的护理管理，同时也提高了护理人员预防风险的意识，也提高工作积极性。

加强后颅窝肿瘤术后患者气管插管拔除配合及护理管理，有效加强神经外科医护协作，让护士提供给医生更及时、更有价值临床观察指标；为后颅窝肿瘤术后患者气管插管拔管过渡期提供安全保障，降低气管插管的重置率，减少并发症的发生，提高医疗护理质量。