复杂肾结石的手术治疗

文 鲁建华（峨眉山佛光医院）

肾结石是泌尿外科的一种常见病，近些年来，发病率呈现逐年上升的趋势。目前，如何有效防治肾结石，成为了泌尿外科研究的重要课题。复杂肾结石指的就是直径超过2.5cm的结石，如多发性肾盏结石、鹿角型结石、异位畸形肾结石、孤立肾结石、感染结石等，临床多采用手术方法治疗，现进行如下简述。

传统开放手术

在复杂肾结石治疗中，传统开放手术依然是临床的主要选择。尤其是在技术与条件有所限制的基层医院，传统开放手术依然是首选治疗方法。当结石体积过大或者轮廓过于复杂时，给予多次微创手术治疗，但疗效并不理想；采用经皮肾镜技术治疗穿刺失败；肾脏解剖异常的情况下，多数医生还是喜欢给予传统开放手术。众所周知，传统开放手术具有创伤大、出血量大、恢复慢等劣势，但临床疗效显著，且治疗费用相对较低，一次性结石清除率非常高，在基层医院中应用十分普遍。经大量研究表明，相较于微创手术治疗而言，传统开放手术对病人机体的创伤更大，切口更长，不仅对病人美观性有所影响，还非常容易引发感染。在传统开放手术中切开肾实质，对肾脏有着严重的损伤，加之术中出血量比较大，导致术后非常容易出现感染、出血等并发症，在一定程度上延长了病人住院时间，不利于病人术后恢复。同时，对于传统开放手术来说，术后导致肾周组织存在瘢痕、创伤、粘连等情况，不利于多次手术，进而提高了复发病人的治疗难度。对进行过传统开放手术治疗的病人来说，二次进行微创手术治疗时，因为瘢痕组织影响，导致超声信号减弱，X线也无法准确体现肾实质厚度，使得肾脏周围组织解剖结构改变，如肠道移位，在一定程度上提高了微创手术风险，因此，在进行传统开放手术治疗时，必须十分慎重。从宏观角度分析，传统开放手术依然是治疗复杂肾结石的主要方式，不可能彻底被取代，在此形势下，传统开放手术就是微创手术的基础与后盾。

腹腔镜取石术

在复杂肾结石治疗中应用腹腔镜取石术时，能够准确快速定位结石位置，充分暴露手术视野，具有手术时间短、创伤小、出血量小、术后恢复快、并发症发生率低等优势，受到了临床医师及患者的广泛认可与青睐。目前，腹腔镜取石术适应证如下：肾盂出口狭窄、多次体外冲击波碎石失败、肾盂输尿管连接处梗阻、合并输尿管结石、合并感染。经临床研究表明，相较于传统开放手术，腹腔镜取石术的手术时间、结石清除率、结石取净率比较无明显差异，但在术后引流管留置时间、进食流质食物时间、住院时间、术后镇痛等方面，腹腔镜取石术优势更加明显。在复杂肾结石治疗中应用腹腔镜取石术时，尽管安全性非常高，术后效果理想，但对操作医师的要求非常高，不适合在基层医院中广泛应用。近些年来，随着腹腔镜技术的不断进步与应用，腹腔镜下肾窦内肾盂切开取石术因为不切开肾实质，也就不会对肾单位产生损伤，因此术中出血量比较少。在腹腔镜下肾窦内肾盂切开取石术治疗中，只要仔细的分离组织结构、严密缝合肾盂切口、尽量取净结石，就可以看作是复杂性肾结石治疗的主要方法。为此，应对年轻医生的操作技术进行培养，同时尽量简化腹腔镜取石术步骤，提高手术安全性，以此为腹腔镜取石术在基层医院中的推广奠定坚实基础。

经皮肾镜取石术

目前，经皮肾镜技术已经发展了半个多世纪，相较于其他手术方式，其微创优势更加明显，充分遵循了最短最直的原则，最大限度地降低了手术对肾脏的损伤，保护了肾功能，所以，很多研究学者均认为经皮肾镜取石术是复杂肾结石治疗的首选方式。经皮肾镜取石术是一种基于微创理念的手术方式，能够在最小的创伤基础上，达到预期的治疗效果。同时，在经皮肾镜取石术后，能够保留经皮肾通道，如复查残余结石比较多，还可以经过原通道二次手术，取得更加显著的临床疗效，受到了广大医师与患者的高度认可与青睐。相较于传统开放手术来说，经皮肾镜取石术具有手术时间短、术中出血量少、术后恢复快等优势，同时还可以满足镇痛需求，减轻患者痛苦，提高患者预后。然而，尽管经皮肾镜取石术的创伤比较小，但会在一定程度上加重患者心理压力与经济负担。比如，手术技术水平不高、通道选择不当、术后并发症较多，使得经皮肾镜取石术的应用局限性比较大。近些年来，无管化经皮肾镜取石术逐渐在复杂肾结石治疗中得到广泛应用，与传统经皮肾镜取石术相比，其术后疼痛更轻、恢复时间更短，但此手术方式不利于二期取石术的展开，只适合于单通道取石、结石体积小、一期手术结石可取净的情况，因此，临床应用也具有一定的局限性。相较于腹腔镜取石术，经皮肾镜取石术对手术医师的要求更高，不仅要具备娴熟的操作技巧，还可以知晓一些X线或者超声知识，要不然在进行肾实质穿刺的时候，非常容易损伤叶间血管，撕裂肾盏颈，从而引发大出血，推广局限性明显大于腹腔镜取石术。

总而言之，在复杂肾结石治疗中，如何提高取石成功率与取净率，有效保护肾功能，减少术后并发症的发生，以及手术操作娴熟度，是手术医师选择手术方式的前提。所以，在临床中，应结合患者的实际情况，选择恰当的手术方式。