骨科人工关节置换术患者深静脉血栓评估工具的研究进展＊

文/姜雨晨，陈文月，吴煜琪

深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT )是一种多发于下肢血管的血液回流障碍性疾病，与血流缓慢瘀滞、血液高凝状态、静脉血管壁损伤等原因有关。深静脉血栓轻症患者可出现静脉管腔阻塞，导致不同程度的慢性静脉功能障碍；重症患者可出现血栓脱落栓塞肺动脉，导致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）危及生命[1-2]。在美国，每年有多达60万人因DVT住院治疗，每年有近5万人死于PE[1]。DVT是公认的骨科大手术的主要并发症之一，尤其在髋和膝人工关节置换术后发生率更高，影响患者的术后康复，甚至导致致死性肺栓塞的发生[3-4]。

1 人工关节置换患者深静脉血栓的流行特点

髋膝人工关节置换手术是全球范围内骨科领域较为成熟且年手术例数较高的手术类型，在美国和欧洲一年大约有100万例[5]。研究显示，亚洲人群在未经抗凝的情况下全膝关节置换术后DVT发生率约为达18.1%~48.6%，全髋关节置换术后DVT 发生率约为22.6% ~31.0%，与西方国家发生率相当，给患者造成巨大的经济、生理及心理负担[6]。大多数择期骨科手术后血栓栓塞事件发生在术后一周内。在术后4周发生DVT的患者中，手术与DVT的因果关系尚不确切，因此一般将术后DVT定义为术后4周内发生的DVT[2]。

2 人工关节置换术患者DVT发生的风险因素

鉴于DVT 在髋、膝人工关节置换术的高发病率和高病死率，众多学者对此类患者DVT发生风险因素进行了研究，但结果并不完全一致。朱建国[7]对接受人工关节置换术的185例进行了研究，分析DVT组（58例）与非DVT组（127例）的相关数据，结果发现两组年龄＞65岁、体质指数(BMI)≥25 kg /m2、膝关节置换术、全身麻醉及有静脉血栓栓塞症(VTE) 家族史者比较差异有统计学意义。李兴华[8]对行人工髋膝关节置换术且给予预防性低分子抗凝治疗的150 例进行分析研究，将临床中潜在的8 种因素(性别、年龄、血型、BMI、类风湿关节炎、糖尿病史、使用骨水泥、机械性预防)作为因变量进行分析，结果显示性别、高龄、肥胖及使用骨水泥为危险因素;类风湿性关节炎及机械性预防为保护因素，血型与糖尿病史与DVT之间无统计学关联。还有学者指出[9]，VTE家族史、静脉曲张、年龄、BMI 及饮酒均是导致DVT发生、发展的危险因素，而年龄、肥胖、膝关节置换术及全身麻醉是发生DVT 的独立危险因素，有无静脉曲张在DVT 的形成中无统计学意义。以上研究总结了DVT在髋膝关节置换术后患者中的部分危险因素，但由于样本量有限且可能遗漏一些可能因素因此导致研究的局限性，如关节置换术中特有的情况等[10]。未来可通过meta分析的方法找出所有危险因素中与DVT关系最为密切的几项，并在更大的样本人群中进行验证并补充，以此优化髋膝关节置换术围手术期DVT评估及预防策略，改善患者预后，降低医疗成本。

3 现有的DVT风险评估量表

一项全球范围内32个国家参与的联合大型调查结果显示[11]：住院患者中大于50%的人有发生静脉血栓的风险，但其中仅不足50%的高风险患者给予了相应的干预措施，说明DVT的风险评估不及时，干预措施不到位，导致DVT甚至PE的发生。因此，对于DVT 的管理，根据科学有效、灵敏度高、预测价值高的危险评估量表进行准确评估并划分其危险等级对于预防DVT发生至关重要。

目前专门针对髋、膝关节置换患者DVT风险预测模型或风险评估量表在国内外尚未被开发。现在临床骨科患者中用于评估深静脉血栓风险的量表使用较多的有caprini量表、Autar 量表、Wells 量表等，几种量表均是十几年前从国外引进，几种量表应用于骨科手术患者的DVT评估且均具有一定预测价值，但以上量表并不是专门针对关节置换手术患者而设计。

3.1 Wells 量表

Wells 血栓风险评估表多采用2006年修订的改良版本[12]，包含9项症状、体征和1项其他诊断，根据累计得分将患者发生DVT 风险分为3个等级:评分≥3 分为高危险度，评分1~3分为中危险度; 评分＜1分为低危险度。Wells评分表最初是针对门诊患者而设计，后期研究者们应用于骨科患者亦证实了评分表的有效性。但Wells 评分表涉及条目以DVT的症状和体征为主，更适合辅助骨科临床医生对DVT的诊断与鉴别诊断[13]。此外，对Wells量表的临床使用的信度与效度研究人群大都不是骨科患者。

3.2 caprini量表

Caprini 评估表是由国外学者Caprini在1996年编制并在2005年改编，适用于内外科住院病人，最终包括36个危险因素，包括年龄、体质指数、内科基础疾病、手术、实验室检查指标等36项的评估表，根据得分划分为低（0-1 分）、中（2-3 分）、高（4 分）、超高风险（≥5 分）四个等级[13]，经广泛研究已验证了该量表对各个专科血栓风险预测的有效性。Caprini量表内容全面，覆盖面广，骨科专科性强，但在临床实践中发现，此量表存在评估耗时长、部分实验室检查条目并不是国内常规检测项目，在评估时无法采集数据，因此会影响评估的准确性等问题，不能满足人工关节置换患者快速评估DVT风险[13-14]。

3.3 Autar 量表

Autar评估表是英国学者Autar在1996年编制并2003 年修订，最终包含特殊风险、创伤风险、年龄、BMI、活动、外科手术和高危疾病，共7个 维度，37项危险因素。Autar量表虽然在国内临床上逐渐被推广使用，且已有研究证实其在人工关节置换患者中的信效度研[15]，但此量表仍忽略了骨科手术一些特有的危险因素，如骨水泥、手术方式、手术时间、止血带等以及一些常用的实验室检查，如纤维蛋白原、D-二聚体等危险因素。

4 小结

综上所述，目前国内外髋、膝人工关节置换患者发生DVT仍然是非常严峻的健康问题，现有评估工具存在一些缺点，未来有望设计一款针对我国人工关节置换患者的DVT危险评估模型，这将有利于此类手术患者的康复愈合，减少并发症。