内镜下甲状腺手术临床进展

张智禹　梁娜　闫紫含

摘要：内镜技术作为微创外科的一项主要组成部分，在医疗工作中已得到了日益深入的运用。因为颈部解剖上存在着明显的筋膜层次，而且，头颈器官间又由疏松组织的间隙所相隔，这些特征也为内镜手术于头颈的运用，奠定了重要的解剖学基础。与传统手术比较，颈内镜手术术后的伤口较小，且病人术后康复时限较短，而且颈部也没有手术疤痕或只留下细小疤痕，所以具备了传统手术中无可比拟的优点。

关键词：内镜;甲状腺手术;临床进展

如今甲状腺外科已然形成一个专门的学科，从临床教学到基础研究都在发展。手术策略、手术技巧，还有对基因治疗的研究都取得了可喜的成果。在近年来，头颈外科的技术发展也迅速，在甲状腺手术治疗方面，尤其是在甲状腺微创术方面取得了长足的进步。临床上的甲状腺结节内镜下检查，主要分为外科腔镜辅助下的手术检查，以及耳鼻咽喉-头颈外科鼻腔镜辅助下的和超声刀手术检查，本文将就这二个方面进行总结。

1.外科腔镜辅助下手术治疗

外科腔镜下的甲状腺外切除术在甲状腺结节外科中依然是个配角的地位，手术方法中以腺叶部分切除居多。内镜甲状腺腺叶的切除中，处理副甲状腺结节下极血管与峡部相对简单，但较为难的就是显露、离断副甲状腺上极血管，与保留上副甲状腺。将腺叶完全游离，甲状腺手术安全性才有保证。它受手术技术难度、送检标本是否完整等因素的影响。目前，良性甲状腺结节是甲状腺内镜手术的主要指征，病灶大小不应超过4cm，内镜手术不推荐用于甲状腺癌，手术时间也比较长常常不如传统开放式手术，使外科的医生们得心应手。同时，手术的切口也往往比普通耳鼻咽喉的切口还要大，因此，一般并不是病人的首要选择，这也是内镜下甲状腺切除术使用并不广泛的主要原因所在。受上述各种因素的影响，内镜下甲状腺切除术目前还不能像传统外科中的内镜胆囊切除术、内镜下胃肠道切除术一样，成为常规切除术。针对在内镜辅助下的甲状腺手术，因为头颈部等解剖结构都非常细致、复杂，各主要神经、血管之间的组织彼此联系得非常密切，因为无法做到像在胸腔镜、腹腔镜手术时有很大的手术空隙，故有一定难度。成功开展高内镜技术检查头和颈部手术的先决条件之一就是医生必须对内镜检查技术能够熟练掌握与灵活运用，及对于在各种角度高内镜技术检查下与术野解剖关系的识别能力。

2.耳鼻咽喉-头颈外科鼻腔镜辅助下结合超声刀甲状腺手术

近年来，正是受到外科腔镜甲状腺结节切除术的成功影响，耳鼻咽喉-头颈外科在鼻腔镜下的甲状腺微创切除术方面进展很快，并获得了很大的进展。相对于外科腔镜，鼻腔镜比较小型，而且尺寸适中，动作灵活，术后占用空间较少，伤害更小，而且耳鼻咽喉科医生对头颈解剖尤其是喉返神经等都比较了解，而且术后并发症较少，康复速度快，美容效果好，因此受到重视术后美容的女性患者青睐。

2.1鼻腔镜辅助下甲状腺手术器械常用的基本器械包括：鼻腔镜电视监视系统;腔镜;不同内径型号的套针;腔镜专用的组织钳、带电凝功能的组织剪、吸头、钛制动夹钳，以及超声解剖刀。足够的手术操作空间、鼻镜良好的放大效应，以及超声刀准确的凝血效应和无热传导效应使在摘除组织时，不会导致类似电刀及电凝一样形成烟雾以致影响到手术野的清晰，是鼻镜及甲状腺外切除术成功的重要保障。

2.2鼻腔镜辅助下甲状腺手术的一般问题

因为鼻腔镜技术在术野暴露方面还存在着一些局限，所以，术后患者的选择范围通常都要低于传统的外科手术。鼻音镜下副甲状腺切除法的适应证主要是高钙血症和结节性病变的副甲状腺瘤。而在鼻腔镜下甲状腺切除术中，则适合于所有的甲状腺良性肿瘤，但是需要肿瘤直径小于两厘米。对于曾经实施过头颈切除术或者颈部放疗的患者，因为组织间层粘连已经严重影响内镜的视野，所以并不适合进行鼻腔镜手术。关于恶性肿瘤，以及在手术前就怀疑恶性肿瘤的患者，目前暂不主张通过鼻腔镜进行切除术。由于鼻腔镜的放大效应，对重要神经、毛细血管都能够显示的比较清楚，因此能够有效地防止外伤。

2.3鼻腔镜辅助下甲状腺手术操作方式的选择

一般采用气管内插管全身麻醉。病人处于仰卧位时二腿全部分离，手术者站立于病人的二腿中间，监视器则置于病人的头顶上，而助手则站立于病人的左边或右边。术后可选择直接从胸前入路，或使用注射器在胸前壁预造的空隙区，然后再向皮下组织和深筋膜灌注，以降低术中的大出血。若采用三孔法，则可在胸骨前水平双乳突连线作10mm的皮肤切口直达深筋膜层，并在剥离皮下组织后形成位置管通道和部分间隙，并加入CO二气体，再维持一定压力后置入腔镜。然后在左右乳晕上缘各切10mm和5mm的切缝，再放人套管鞘，在直视下，用超声刀剥离了皮下疏松的结缔组织。

3.结语

总之，进行镜下甲状腺手术，医师必须熟练掌握颈部的解剖结构，经过严格的鼻腔镜手术操作的培训，在熟悉手术技巧之后可实施手术。在术前，要使病人清楚各术式的利弊以及可能出现的问题，并严格把握术后适应证。目前，无论是外科腹腔镜，或是鼻腔镜，均无法彻底取代传统的开放式甲状腺切除术，传统的外科手术与内镜下手术各有优点，内镜下甲状腺切除术和传统甲状腺切除术比较，具有切口面积小、美容疗效好、伤口小、康复速度快、安全较高等优势，是治愈良性甲状腺病变的理想手术方式。

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