剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗进展

文/刘凤媛

剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，仅限于早孕期。本次妊娠的胚胎组织异常植入于先前的子宫瘢痕处肌层及瘢痕纤维组织内，是一种严重威胁女性生命健康的剖宫产远期并发症[1]。目前，临床对于疾病的致病机制尚不清楚，多认为疾病发生与多因素所致子宫内膜及基层损伤，破坏子宫下段前壁肌层延展性，瘢痕病灶存在微小管道及裂隙后，受精卵运动至此并通过损伤内膜浸润至子宫肌层内后形成瘢痕妊娠有关。早确诊、早终止、早清除，减少对患者的损伤并保留其生育功能是目前临床治疗的原则[2]。目前，临床对CSP的治疗尚无统一方案，多通过药物治疗、手术治疗及辅助治疗等方式进行。

1 CSP治疗方式

目前国内外对CSP尚无明确治疗指南。国内研究人员建议[3]，一旦确诊为CSP应立即终止妊娠并尽早对妊娠物进行清除，避免期待治疗，将“早诊断、早终止、早清除”作为治疗原则。目前对于CSP的治疗，主要根据患者年龄、血流动力学稳定性、内镜技术可用性及生育要求等多方面进行综合考虑后制定针对性的治疗方案[4]。

1.1 药物治疗

对于滋养层细胞浸润至膀胱与子宫间隙时可考虑应用药物治疗。同时，对于瘢痕妊娠组织未破裂且孕周未达到8周，无腹痛且血流动力学稳定，瘢痕妊娠与膀胱子宫间基层厚度＜2mm的患者也可通过药物进行治疗[5]。目前临床公认的用于治疗CSP的药物以甲氨蝶呤（MTX）为主，该药是一种成熟的抗代谢及抗叶酸药[6]。药物可使滋养液细胞内的叶酸在无活性的氧化状态下积储，24h内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸及嘌呤核苷酸的合成，促进滋养细胞死亡；妊娠时由于滋养细胞处于增殖活跃状态，因此对MTX的抑制作用更加敏感[7]。

1.1.1 全身应用

该方式是较为常见的输卵管妊娠治疗方法，主要通过阻碍四氢叶酸形成、抑制干扰滋养细胞等快速分裂细胞的DNA合成而达到治疗目的[8]。早期全身应用MTX被认为是CSP的一线治疗方法，治疗后患者再次成功妊娠的概率较其他治疗方式更高。但随着研究的逐渐增多，研究人员逐渐发现[9]，该方式治疗效果相对较低，成功率仅为8.7%，而子宫切除率则达到4.0%，因此不建议将此方法作为一线治疗方案。

1.1.2 局部注射MTX

该方式可使药物直接作用于妊娠组织，因此可获得较全身MTX更好的治疗效果。相关研究指出[10]，局部应用MTX有效率可达到53.7%，且患者无其他并发症及不必要的医疗干预。超声引导下经阴道或经腹将MTX注射至妊娠囊有助于缩短与孕囊的距离，并减小治疗过程中对膀胱的损伤风险。部分研究人员指出[11]，对血清β-hCG＜100000IU/L时，可将超声引导下局部MTX注射作为治疗CSP的一线方案；同时，若胎心搏动存在，可在医生指导下联合氯化钾（14.9g/100ml）1-2ml直至胎心搏动停止。

1.2 子宫动脉栓塞术（UAE）

近年来随着介入技术的发展与应用，UAE已被广泛应用于临床，治疗CSP具有微创、安全、治疗成功率高的优势。临床认为[12]，UAE是唯一可替代子宫切除的有效止血方法。目前临床多应用直径1-3mm的吸收性明胶海绵颗粒作为CSP栓塞术中的理想栓塞剂，主要是由于明胶海绵颗粒可在2周内自行吸收并对盆腔不造成影响；另外，盆腔内存在大量交通支，UAE手术24h后交通支恢复向卵巢供血，因此对卵巢内分泌功能不造成影响[13]。一般多建议在UAE后72h内完成清除CSP妊娠物的手术有助于降低出血风险。在并发症方面，UAE作为一项有创治疗，部分患者可于术后出现栓塞后综合征，如：发热、腹痛、白细胞计数增高等，部分患者甚至出现子宫坏死、感染、周围膀胱及肠管组织缺血坏死等。相关研究指出，将UAE联合刮宫术对CSP进行治疗，成功率可达到99.1%-100.0%。但由于UAE治疗费用较高，且对临床医师操作水平具有较高要求，因此在一定程度上限制了该术式的应用与发展。

1.3 手术治疗

1.3.1 腹腔镜下病灶清除术

该术式一般较适用于子宫瘢痕部位妊娠组织向膀胱及腹腔扩张（II型剖宫产后CSP）。该手术要求患者有较为稳定的血流动力学状态及临床医生有较为娴熟的手术操作技巧。其优势在于手术过程中可完全将妊娠组织去除，一般多用于对晚期剖宫产后CSP合并子宫破裂及大出血患者；同时，通过子宫瘢痕缺陷矫正有助于降低未来可能存在的风险，如：子宫瘢痕处肌层厚度导致子宫破裂的风险、异常子宫出血造成的不孕不育等[14]。

1.3.2 宫腔镜下CSP妊娠物清除术

该术式可在明确妊娠组织部位、形态、大小的同时，更加安全、彻底地将妊娠物清除并减少术后并发症发生概率。临床指出，该方式对I型CSP患者进行治疗后具有较好的效果，但缺乏更多的临床数据。其优势在于术中出血量较少，手术时间较短，可较好地对患者的生育功能进行保护，同时在宫腔镜条件下辅助全身或者局部用药可减少药物毒性并加快术后恢复速度。但也有研究指出，大部分患者宫腔镜后仍需接受进一步干预，如辅以全身米非司酮、全身MTX等。

2 高强度聚焦超声消融（HIFU）

该方式是既往用于对前列腺疾病、子宫腺肌瘤及肿瘤的治疗方法之一。应用于实体肿瘤的原理是利用其方向性、组织穿透性及可聚焦性的物理性能，将体外发射的超声波聚焦于体内形成焦域，使焦域内组织温度瞬间上升至65℃以上，使靶区组织出现凝固型坏死。治疗时利用超声良好的通透性及可聚焦性将高强度的超声波聚焦到子宫剖宫产瘢痕处的孕囊，利用超声波效应使局部温度升高，促进妊娠组织的坏死并及时排出体外，具有快速、安全、无创且疗效确切的优势[15]。近年来研究人员应用该方式对CSP患者治疗后获得了较好的治疗效果且无需进一步进行干预。

3 其他治疗

由于CSP特殊复杂的病理及预后，临床也可根据患者实际情况适当选择两种或多种方式联合治疗，如MTX+清宫术，MTX+UAE，MTX+宫（腹）腔镜等。随着冷刀系统在临床的应用，也为CSP提供一条有效的治疗途径。该系统的优势在于无电灼伤及高温热损伤，可对宫腔内生理环境进行保护且不损伤子宫内膜，可有效避免宫腔黏连的发生，手术操作时间短，出血量较少，具有较好的治疗效果。但应用该方式对CSP患者的预后及对后续妊娠结局的影响目前仍缺乏大样本多中心临床研究数据，故在今后的工作中尚需进行更多的研究。

4 小结

CSP是剖宫产术后潜在的危险医源性后果，也是一种特殊的异位妊娠，对产妇的生命健康安全造成极大的威胁。目前临床在治疗方面多根据患者的实际情况制定针对性治疗方案，并以保护孕产妇生命健康、最大限度保留其生育能力为治疗原则。现阶段随着二胎政策的开放，剖宫产人数也在逐年增加，这也要求临床应严格掌握剖宫产手术适应证，尽可能鼓励与提倡孕妇自然分娩，降低剖宫产率，从而从根本上减少CSP患者人数。同时，随着CSP治疗技术的增多，我们也期待未来有更多大样本、前瞻性、回顾性、多中心联合的临床研究，对各类方法治疗CSP的安全性及有效性进行证实，为患者的治疗提供更多的可能性。