胰十二指肠术后C级胰瘘的研究进展

刘武超 郭世伟 经纬

海军军医大学第一附属医院肝胆胰外科，上海 200433

【提要】 胰十二指肠切除术后并发症发生率仍居高不下，术后胰瘘是最常见并发症，也是导致术后死亡的主要原因，其中C级胰瘘的高病死率更是胰腺外科医师共同面临的难题，因此积极预防与治疗C级胰瘘极为重要。本文就C级胰瘘的定义、危险因素、预防和治疗等方面进行综述。

胰十二指肠切除术是胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等患者的首选治疗方法，同时是一项操作复杂、难度高、创伤大的腹部手术。随着手术技术的提升与外科医师的经验积累，胰十二指肠术后病死率已降至约5%[1]，但术后并发症的发生率仍居高不下。胰瘘是胰十二指肠术后的常见并发症，发生率为3%～45%[2-3]，同时也是导致患者死亡的主要原因，尤其是C级胰瘘病死率高达25.7%[4]，往往需要二次手术，导致住院时间延长和治疗费用增加，因此积极预防与治疗C级胰瘘具有重要意义。本文就C级胰瘘的定义、危险因素、预防及治疗等方面进行综述。

一、C级胰瘘的定义及相关危险因素

国际胰瘘研究小组于2016年对胰瘘定义进行修订[2]，即术后第3天起任意量的引流液中淀粉酶浓度高于血清正常浓度上限3倍以上，且同时具有相应临床症状。导致单个或多个器官功能衰竭，需接受二次手术治疗，或死亡的胰瘘明确为C级胰瘘。

对胰十二指肠术后C级胰瘘的危险因素分析是研究重点和难点。目前认为术后C级胰瘘可能的危险因素有男性、高龄、肥胖、低蛋白血症、合并心肺疾病、ASA分级>Ⅲ级、胰腺质软、胰管直径大小、胰腺癌以外的疾病、联合血管切除、输血等[5-9]。此外最近的一项大型多中心研究表明[10]， 体重指数≥25 kg/m2、长期使用类固醇、术前血清白蛋白<3 mg/dl、胰腺质软、手术时间≥480 min、术中输血是C级胰瘘的独立危险因素。有关C级胰瘘的危险因素仍有待进一步探究。

二、C级胰瘘的预防

预防C级胰瘘主要在于预防胰瘘的发生，因此围手术期的预防至关重要。术前针对患者的一般状况，通过加强营养、纠正贫血和低蛋白血症、改善肝肾功能、控制炎症、充分评估麻醉及手术风险等提高患者对手术的耐受能力。此外还可通过术前影像学检查评估胰管直径大小。

术中操作需精准轻柔，避免对胰腺、肠道及血管的多余损伤。对胰腺残端的处理与重建仍然是关键因素。有学者提出用胰胃吻合取代胰肠吻合来减少胰瘘的发生，但近年多项研究却表明，胰胃吻合与胰肠吻合两种方式的胰瘘发生率差异无统计学意义[11-12]。改进胰肠吻合技术也是近年的研究热点，临床常见的有套入式吻合、胰管对空肠黏膜吻合及捆绑式胰肠吻合等，关于吻合的理想形式或最佳形式的争论，多年来进行了各种随机对照试验和荟萃分析，没有形成共识，但无论采用哪种方式，吻合质量是减少胰瘘的关键。最好的重建技术很可能更多地取决于外科医师的经验和熟练度，根据胰腺的局部特征和患者个体的风险因素进行细致的、有良好血供的、无张力的吻合术，并避免对胰腺组织的额外损伤与切割才是最重要的[13]。总之术者应选择自身熟练的术式并行高质量的吻合，以减少损伤与出血，缩短手术时间。

此外良好充分的通畅引流可以减少胰瘘的进一步发展，从而避免再次手术。研究表明，常规腹腔引流术可略微降低患者90 d的病死率，对于术后胰瘘风险较低的患者，早期拔除引流管优于晚期拔除[14]，因此认为可常规放置胰周引流管。若术后患者无发热，血淀粉酶不高，且腹部影像学检查结果显示胰腺周围无积液，则可以早期拔除引流管[3]。

术后应对患者进行营养支持，维持水电解质平衡，适当应用抗生素预防感染，纠正贫血和低蛋白血症。对生长抑素及其类似物研究的结论仍有争议，仅推荐术后高危患者常规使用。

三、C级胰瘘的治疗

胰十二指肠术后C级胰瘘本质上是一种更为严重的胰瘘，无论是在进展成C级胰瘘的过程中还是胰瘘相关的二次手术后，非手术治疗均有重要作用。主要治疗措施有：(1)引流。保持引流通畅是治疗胰瘘的基础。(2)营养支持治疗。改善营养状况有助于胰瘘愈合，维持水电解质平衡，注意纠正低蛋白血症和贫血，重视血糖情况。(3)控制感染。先广谱抗生素抗感染治疗，再根据引流液培养结果和药敏试验结果调整抗生素针对性治疗。(4)使用生长抑素或其类似物。此外，介入治疗也越来越重要，当患者的血流动力学稳定且无凝血功能障碍时，可在超声或CT引导下经皮穿刺引流或采用介入栓塞止血治疗，从而减少胰瘘患者再手术的可能，且相较于直接手术具有更好的临床效果及更低的病死率[15]，介入治疗无效后则可行二次手术治疗。

C级胰瘘主要是通过手术治疗。再手术患者往往病情危急，以挽救生命为主，同时也应尽可能保留残胰及胰腺功能。手术方式分为残胰切除术(即全胰切除)和保留胰腺功能的腹腔清创引流、胰肠再吻合、挽救性胰胃吻合和胰腺外引流等。选择何种手术方式需根据术中情况确定，及时的再干预和适当的手术技术是降低病死率的关键[16]。

全胰切除，即切除残余的胰体尾甚至脾脏，此手术在之前一直被认为是胰瘘后需要再次手术的首选治疗术式[17]。虽然全胰切除术彻底解决了胰瘘的问题，但这个过程本身也是最复杂和最具创伤的。在有炎症而粘连严重与脆弱的手术区域，切除残余的胰腺是非常困难的，病死率高达20%～71%[16-17]。鉴于手术难度大及术后不可避免的糖尿病，现在也更倾向于非全胰切除治疗。

腹腔清创引流包括胰周区域的清创和灌洗，并视情况放置额外的引流管。这是最原始和常见的保留残胰手术，其缺点是存在无法控制的胰漏和肠漏，并伴有腹腔污染、持续性脓毒症和合并其他并发症的风险，存在较其他术式有进一步手术再干预的需求[16-17]。

胰肠再吻合术及胰胃吻合术均适用于患者组织条件好、无残胰严重坏死的情况。胰肠再吻合术是重新进行胰肠吻合。胰胃吻合术则是拆除原吻合口后缝合肠管，必要时将胰腺切至健康组织，在胃后壁的适当位置切开，并将胰腺与此切口进行吻合。甚至有学者认为胰胃吻合可能是C级胰瘘后首选术式[18]。近年来新提出了桥式胰肠吻合术，此手术是在主胰管内插入硅胶管，即“桥”，桥一端缝合固定于胰腺后，将桥另一端以适当的长度置入空肠腔，并用大网膜覆盖于“裸露”的管道周围[19]。研究结果显示桥式胰肠吻合术是一种安全有效的治疗方法，保留胰腺功能的同时也有助于降低病死率[20]。

胰腺外引流术是将胰液引流至体外，避免腐蚀周围组织和器官，且保留胰腺功能。通过拆除胰肠吻合口，缝合肠管，将导管插入主胰管并直接引流到体外，后期再行胰肠吻合时机取决于患者恢复及耐受情况。也有改良的胰腺外引流术，将插入主胰管的导管通过空肠后再放置体外，从而避免二期行胰肠吻合术。近年来多项研究表明胰腺外引流术较全胰切除术明显降低了病死率[21-23]，手术难度相对较低的同时也保留了胰腺功能。

四、结语

综上所述，胰十二指肠术后C级胰瘘的影响因素复杂且病情危重，这种高病死率的并发症仍然是每个胰腺外科医师面临的严峻挑战。做好胰瘘的预防及防止胰瘘进一步发展到C级很关键，发生C级胰瘘后，应及时行适当的手术以挽救患者生命与保留胰腺功能。术后C级胰瘘的处理方法随着时间的推移而演变，期望通过更多研究，能探索出更有效的预测与治疗方法。

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