经鼻神经内镜颅底成型术治疗创伤性脑脊液鼻漏临床分析

应国政 孙玉琳 陈心乐 吴宁宁 仲晓军 王珺

脑脊液鼻漏是指由于前颅窝底、中窝底或其他部位的外力损伤，脑脊液从损伤部位流入鼻腔的一种疾病［1］。研究表明，16%的创伤性脑损伤合并前颅窝骨折患者有脑脊液鼻漏［2］，大多数患者经过非手术治疗可以治愈。脑脊液鼻漏可引起颅内感染、血肿等严重并发症［3］。传统开颅手术创伤大，成功率低。随着内镜技术的发展，经鼻神经内镜脑脊液鼻漏颅底成型术以其视野清晰、成功率高、可同时处理颅底其他损伤及并发症少等优点逐渐成为治疗脑脊液鼻漏的首选方法［4］。2014年5月至2020年6月作者应用经鼻神经内镜治疗脑脊液鼻漏8例。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者8例，男7例，女1例；年龄22～65岁。交通事故伤7例，坠落伤1例。8例伤后立即发生脑脊液漏。合并视神经损伤急诊手术2例。颅底常规薄层CT扫描和MRI检查，7例颅底明显骨折和/或副鼻窦积液/积血；1例影像学无明显异常，但患者坐位或站位右侧鼻腔流液明显，弯腰或咳嗽加重。鼻腔流出液糖含量定量检测为2.2 mmol/L。非手术治疗采用抬高床头15～30°、脱水、抗感染、持续腰大池引流等方法。持续治疗＞1个月均未见好转。

1.2 手术方法 行全身麻醉，患者取仰卧头略抬高姿势，将头颅放置在头圈之中固定。在患者鼻漏明显一侧的鼻孔中放入带冲洗道（30°，直径4 mm，长170 mm）的神经内镜［5］，按顶前部→顶后部→蝶筛隐窝→中鼻道→咽鼓管咽口顺序寻找漏口。检查每个部位时，可压迫双侧颈内静脉，颅内压增高，观察脑脊液从何处流入鼻腔［6］。将鼻中隔黏膜切开，进入蝶窦或后组筛窦中，观察并测量瘘口情况。去除骨折周围的肉芽，切除肿胀突出坏死的脑组织［5］，并将嵌入或膨大的脑膜推进颅骨。如发生渗血，采用双极电凝止血，覆盖雪花止血纱，明胶海绵压迫；用去甲肾上腺素脑棉湿敷止血。根据漏口大小，使用不同的修复方法。渗漏＜2 mm采用筋膜粘连治疗。渗漏2～5 mm采用筋膜肌筋膜夹层法。渗漏＞5 mm：筋膜-支撑材料-肌肉-筋膜三明治夹层法。修补后用冻干的人纤维蛋白粘合剂加固。手术结束后，通过按压患者双侧的颈内静脉的方式确定无脑脊液渗出［6］，将稀碘伏脑棉条塞入鼻腔内。术后3～5 d取出。

1.3 术后处理 半卧位后至少1周，避免颅内压增加的运动，如剧烈咳嗽；适当限制饮水，低盐饮食，防止便秘；甘露醇25 g快速静脉滴注，1次/12 h，降低颅内压；全身使用抗生素至少14 d。手术后，鼻腔可见少量清水分泌物，这可能是由碘伏纱条刺激引起的。出院后禁清洗鼻腔，禁清洗修复区周围组织，以免颅内感染或填充物脱落及鼻漏复发。每2～4周清除鼻腔和鼻窦黏膜分泌物，观察手术腔肉芽生长和上皮化情况，一般术后3个月左右上皮化基本完成。

1.4 转归 根据术前颅底薄层CT和MRI检查，7例术中明确漏液。1例术前未发现渗漏者，术中嗅神经裂线状撕裂，压迫一侧颈静脉可见有少量脑脊液溢出。周围可见黄白色的脑软组织或肉芽组织。1例脑脊液鼻漏术后仍有鼻漏。脑脊液鼻漏量较术前明显减少，并通过大池持续引流2周封闭。住院时间2～3周，随访3个月后无复发。

2 讨论

创伤后脑脊液鼻漏多见于交通事故或高处坠落，剧烈撞击额窦后壁和筛板，导致颅底硬膜撕裂和额底脑组织挫裂伤［3］。使脑脊液从骨折缝合处流经鼻腔，使颅腔和外交通形成漏［7］。然而，部分患者由于早期脑组织和血凝块的断裂，导致硬脑膜和颅骨的骨折/裂，未见脑脊液漏出。当血凝块和破裂的脑组织被吸收时，脑组织缓慢突出硬脑膜和颅底。蛛网膜下腔及副鼻窦迟发性脑脊液鼻漏［8］，本组患者无迟发性脑脊液鼻漏。

脑脊液鼻漏修复的主要方法是鼻内镜下颅底成形术和开颅术。开颅术具有暴露范围广、手术范围充分、颅骨骨折清晰、渗漏时软组织彻底切除、硬脑膜渗漏缝合直接闭合等优点。对额窦后壁缺损面积大、颅底多发、严重颅脑损伤脑疝或严重骨折，必须进行开颅手术［9］的患者可同时行鼻漏修补术。但传统开颅修补术手术创伤大，手术失败率较高，且并发症多，如脑水肿、颅内出血、嗅觉尚失癫痫等［10］。随着内镜技术的发展，内镜下经鼻腔脑脊液鼻漏颅底成型术因对颅内干扰少，术中几乎无脑组织牵拉，不会对嗅觉产生损伤［11］。且创伤少、头面部无切口，且修补后成功率高等因素目前被广泛应用于脑脊液鼻漏的治疗，尤其是漏口位于筛板和蝶窦的患者［3］。MCMAINS等［12］报告经鼻内镜修补脑脊液鼻漏的成功率可达94%。但内镜手术非直接操作，医生需经过一段时间操作培训，尤其是眼手操作分离的训练。经鼻操作，患者鼻黏膜的损伤，筛窦的破坏，患者存在鼻腔空洞的感觉，需进一步积累经验。

通过对8例神经内镜颅底成型术治疗脑脊液鼻漏，作者认为其优越性：（1）可直视筛顶、蝶窦、筛窦及鞍区进行修补，损伤小，最大程度地保护嗅觉功能，操作精确，手术效果好。（2）入路简便、直接，损伤小。不必做颅面部切口，手术时间短，术后康复快。（3）合并颅底其他损伤如视神经损伤，可同时进行视神经管减压术等。（4）不损伤脑组织，可避免传统开颅手术易出现的并发症及危险。（5）选用带冲洗通道30°镜视角多，视野广阔，照明好，直视操作，图像清晰，可多角度进行观察，易于发现漏口。（6）手术成功率高，减少再次手术的可能。但仍存在局限性：（1）对于部分在额窦后壁外侧、底壁交界处的漏口，内镜不易直接到达，经颅易暴露，建议选择开颅手术或颅内颅外联合手术修补。（2）暴露额窦有限，单手操作，手术有较高的手术技巧要求。（3）部分患者经过内镜下修补确定漏口并将漏口满意封闭，但仍可能出现漏口长时间不愈合导致手术失败的可能。适应证：筛顶、筛板和蝶窦的脑脊液鼻漏为最佳适应证。禁忌证：蝶窦发育过大、漏口位于气化良好的蝶骨大、小翼；岩骨骨折导致的脑脊液耳-鼻漏。这些部位的漏口在神经内镜不能完整暴露，影响手术效果。

总之，非手术治疗1个月后，脑脊液鼻漏未闭合患者均应行脑脊液鼻漏修补术，以防止严重并发症的发生。经鼻神经内镜脑脊液鼻漏颅底成型术是一种越来越成熟的微创技术，逐渐成为传统的手术方式。具有直视操作、损伤小、并发症少、不影响前额、面部外观及可以同时处理颅底的其他损伤等优点。但渗漏部位、大小、并发症、手术难度、方法不同，术前应严格掌握适应证，术前充分做好准备，注意手术技巧，术中应注意精细解剖。需要了解相关专业知识，如耳鼻喉头颈外科、眼科等。修补后局部喷涂外用冻干人纤维蛋白粘合剂，可使修复更可靠，减少渗漏风险。术后稀释碘伏棉条填塞可抑制鼻腔细菌的生长，降低感染和鼻出血的风险。