儿童右肺中叶综合征临床分析

莫晓露 劳金泉 黄福文*

任何原因引起的右肺中叶慢性炎性反应或肺不张称为右肺中叶综合征（RMLS），临床表现可有或无咳嗽、气促、发热、肺部感染等症状及体征。儿童RMLS并非少见，RMLS除要做出明确诊断外，还要分析其发病原因，以提高临床治疗的针对性。作者对38例经肺部CT诊断的RMLS患儿应用电子支气管镜检查并进行支气管肺泡灌洗，将支气管肺泡灌洗液进行病原微生物宏基因二代测序检测，以分析儿童RMLS的病因及病原学类型。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年4月至2020年11月本院经肺部CT诊断为RMLS的患儿38例，男20例，女18例，年龄3个月至9岁。其中＜4岁27例，＞4岁11例。病程5天至2个月，患者临床表现各异，反复咳嗽、气促、发热等。查体肺部听诊有或无啰音，胸部CT均表现为右肺中叶不张和（或）右肺中叶炎症。

1.2 方法 患儿入院后完善凝血功能、输血前检查、肝肾功能、血常规等检查，充分告知病情，充分阐明手术的必要性、目的、手术方法、可能出现的并发症及处理方案。签署知情同意书。术前 6 h禁食、禁水。采用1%利多卡因咽喉部局部麻醉（术前评估无法配合局部麻醉的患儿，入手术室行静脉麻醉后进行手术）。麻醉完毕后，患儿取仰卧位，电子支气管镜经鼻、咽喉、声门进入气道（静脉麻醉下经气管插管进入气管），观察气管及各级支气管形态特点并采集图片记录，有异物者将异物取出，对镜下表现为炎症的患儿使用生理盐水分段行支气管肺泡灌洗，将肺泡灌洗液进行病原微生物宏基因检查。

1.3 治疗 有明确病因者根据病因治疗原发病，如抗感染、取异物、多次肺泡灌洗等。

2 结果

2.1 引起RMLS的原因 由肺炎炎症引起33例（86.8%），平均发病年龄3岁，支气管异物引起5例（13.2%），平均发病年龄2岁。

2.2 33例炎症引起的RMLS患儿的病原学检测及分类 细菌阳性22例（66.7%），病原分别为肺炎链球菌（9例）、流血嗜血杆菌（8例）、卡他莫拉菌（3例）、肺炎克雷伯菌（1例）、大肠埃希菌（1例）；肺炎支原体5例（15.2%）；腺病毒6例（18.5%）；真菌5例（15.2%），其中1例患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌二重感染，1例患者为肺炎链球菌合并腺病毒感染，真菌感染均合并有细菌感染。

2.3 转归 针对病因积极治疗后，所有患者临床症状消失，肺部CT提示明显好转。

3 讨论

RMLS是指因支气管淋巴结的非特异性炎症或肿胀压迫右肺中叶支气管而引起的右肺中叶不张。进而导致一系列的临床症状发生。但RMLS不是一个独立的疾病，而是多种疾病的继发表现，其临床诊断不难，通过胸部X线或CT即可诊断，但病因诊断需依赖于支气管镜检查。儿童支气管镜检查近年来逐渐应用于儿科临床，通过操作支气管镜，可直视病变部位，直接观察病变的性质、程度、范围、及与周围组织的关系，可直接明确疾病的病因。通过支气管镜下肺泡灌洗，抽取肺泡灌洗液进行病原学检查，病原检出率比传统方法明显提高［1］。

由于右肺中叶支气管细长而软，易受异物及粘稠分泌物阻塞，中叶支气管周围有多组淋巴结，感染后易造成管腔肿胀变狭，同时中叶易受上、下叶肺感染的影响等原因，右肺中叶支气管易被阻塞，而阻塞后又可因继发感染加重中叶阻塞，导致右肺中叶不张。本资料中，0～4岁患儿占比71.1%，这是由于年龄越小，右肺中叶支气管开口越细，加上年龄小的患儿咳嗽反射弱，分泌物排出不畅，感染后易引起支气管堵塞导致肺不张。RMLS在成人和儿童的发病率及病因不一样，基于上述解剖结构特点，临床上儿童RMLS更为常见。不同年龄层次，RMLS的病因有明显差异，文献报道，成人主要由于炎症及肿瘤所致［2］，而在儿童患者则主要以炎症所致，支气管异物次之［3］，本资料中，RMLS主要由于炎症所致，与文献报道的一致。有文献研究指出，细菌为儿童RMLS的主要病原体，其中以肺炎链球菌最为常见［4］。但传统病原体检查方法，如痰细菌培养、痰细菌涂片镜检、分泌物培养、肺泡灌洗液培养等对并病原体的检出率受多种因素影响，如取材不合格、抗生素暴露等［5］，且临床上，对于儿童初诊患者，除有明确的异物史外，大多数以抗感染为主，无明显好转后再行支气管镜检查，由于暴露于抗生素，将痰液或肺泡灌洗液细菌培养进行传统的病原体检测方法，会影响病原体的检出率，结果有存在一定偏差可能。近年来随着二代测序技术的发展，病原微生物宏基因组测序检测方法在感染性疾病中的应用日益广泛，其阳性率较常规的肺泡灌洗液微生物培养明显提高，且不会因抗生素使用而影响检测结果［6］。本资料结果发现，引起儿童RMLS的病原体有多种，包括细菌、病毒、支原体等，细菌是儿童RMLS的主要病原体，与文献［4］报道一致，RMLS主要以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌多见，可见将肺泡灌洗液进行宏基因二代测序检测，可提高细菌的阳性检出率。

儿童右肺中叶综合征治疗方法包括积极抗感染和体位引流，但在儿童支气管镜应用于临床的早期阶段已有研究提出支气管镜及肺泡灌洗是右肺中叶综合征最重要也是最有效的治疗方法，严重患者需多次灌洗才能达到肺复张的效果［7］。本资料中，33例炎症引起的RMLS患儿，根据肺泡灌洗液宏基因二代测序检测结果调整抗感染治疗方案，患者临床症状均消失，肺部CT明显好转。5例合并有真菌感染的患者均为重症患儿，临床抗感染治疗效果差，常规真菌G试验未见异常，经支气管肺泡灌洗液进行宏基因二代测序检测，发现合并有真菌感染，经抗细菌联合抗真菌治疗，并进行3～5次支气管肺泡灌洗后临床症状缓解，肺部CT明显好转，提示在临床上经抗感染治疗效果欠佳考虑合并真菌二重感染，并及时行宏基因二代测序检测。5例支气管异物患儿中，有2例患儿有明确的异物呛咳史，但有3例患儿未能确定有异物吸入史，临床表现为咳嗽、反复难以控制的喘息，肺部CT提示右肺中叶不张，行支气管镜检查发现存在异物（花生、瓜籽），提示儿科医师在遇到类似患儿反复喘息且用药物难以控制时应考虑是否有支气管异物存在，有条件的宜尽快作支气管镜检。

总之，炎症是导致儿童RMLS的主要病因，细菌是主要的病原体，其中以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌多见，通过肺泡灌洗液行病原微生物宏基因二代测序检测，能够较为准确地检测出病原体，提高细菌阳性检出率，有助于个性化使用抗生素，减少耐药性、合并二重真菌感染的发生，缩短病程。