女性肛提肌损伤产前与产时相关影响因素的研究进展

刘银霞，张彬，王玉贤

肛提肌损伤（levator ani muscle injury，LAMI）是女性经阴道分娩后最常见的肌肉损伤，其中，初产妇的发生率为10.0～36.0%[1]。肛提肌是盆底支撑结构中的重要肌群，在经阴道分娩过程中常因受到过度拉伸而导致肌肉损伤甚至断裂[2-3]。近年来，女性LAMI已被认为是盆腔器官脱垂的危险因素和独立预测因子，并在压力性尿失禁等多种盆底功能障碍性疾病的发生、发展过程中起重要作用[4-5]。因此，探究女性产前和产时LAMI 的相关影响因素非常重要。为了更好地实现这一目的，进而合理地预估盆底功能障碍性疾病的发生风险，及时、有效地实施产科干预，现就女性LAMI 产前及产时相关影响因素的研究现状进行综述。

1 产妇的LAMI

肛提肌是一对四边形的宽薄阔肌，质地坚韧，位于盆底的最内层，由耻骨直肠肌、耻尾肌和髂尾肌组成。肛提肌与盆底其他支持结构一起，共同承托盆腔脏器于正常解剖位置，维持其功能处于正常状态。在正常分娩的第二产程过程中，产力推动胎先露下降、娩出，使盆底肌发生明显的拉伸，一旦超出肌纤维可承受的正常范围，便可导致LAMI 发生。

一直以来，国内外学者对于LAMI 的认识是不断发展和变化的。以往文献中多将肛提肌撕脱（levator ani muscle avulsion，LAMA）认作LAMI，且对超声或磁共振成像（MRI）的观察标准各异，有些观察肛提肌回声的连续性中断，有些则测量肛提肌-尿道间隙的孔径距离[6-7]。近年来，随着技术进步和认识提高，有学者建议将肛提肌复合体不可逆的过度拉伸（微创伤）也列入LAMI 的诊断范畴[8]；甚至还有学者认为，部分产妇肛提肌中的耻骨直肠肌、髂尾肌虽无明显缺损，仅表现为整块肌群的萎缩，却也导致了盆底支持力度失衡、阴道位置改变，因此建议将肌肉的萎缩表现也纳入LAMI[9]。因此，迄今为止，国内外对于LAMI 的诊断标准尚不完整、明确和统一，而这也可能是导致一些学者在探究其影响因素时相互存有争议的原因之一。

2 女性LAMI 较明确的危险因素

2.1 分娩方式在经阴道分娩中，分娩方式是LAMI 重要的且可改变的产时危险因素[7]，主要有经阴道自然分娩、会阴切开、胎头吸引器助产和产钳助产等。其中，产钳助产可使LAMI 的发生风险增加3～4 倍[1]，被广泛认为是LAMI 独立的产时危险因素（OR=6.6，95%CI：2.5～17.2，P＜0.001）[10]。多项研究表明，在产后6 个月、10 年、23 年时，产钳助产致LAMI的发生率可达38.2%（34/89）[11]、48.9%（22/45）[12]、15.2%（29/191）[13]。较自然分娩而言，产钳助产使盆底肌肉组织的拉伸发生得更快且程度更大，从而增加了LAMI 的风险。虽然目前其发生机制尚不明确，但可能与更大的空间、更快的扩张以及更高的牵引力或是三者的综合影响有关。具体来说，产钳助产可能从空间（扩大盆底出口）、力度（增加盆底受力）和时间（缩短盆底肌到达张力极限的时间）3 个维度增加了LAMI 的发生风险。

胎头吸引器助产也被认为是LAMI 的产时危险因素[6]，其所致的LAMI 发生率（41.4%，67/162）甚至与产钳助产所致的LAMI 发生率（38.6%，39/101）相近[14]。Friedman 等[7]对12 项研究中共3 615 例产妇进行的荟萃分析发现，与经阴道自然分娩相比，胎头吸引器助产增加LAMI 发生率虽无统计学意义（OR=1.31，95%CI：1.00～1.72，P=0.051），但风险仍是呈增加趋势的。

阴道自然分娩也是LAMI 的产时危险因素，其所致的LAMI 发生率可达32.7%（33/101）[15]。当胎先露压迫产妇会阴部致隆起变薄时，肛提肌不同部位的最大拉伸可达2.28～3.26 倍，可致肌纤维损伤，从而发生LAMI。

由此可见，上述多种经阴道分娩方式是LAMI的产时危险因素，目前已基本达成共识。

2.2 第二产程延长第二产程延长是LAMI 的产时危险因素[6]。有研究表明，无论胎儿大小，一旦第二产程持续时间超过90 min 会使产妇LAMI 的发生风险增加1.05 倍（OR=2.05，95%CI：1.014～4.16），超过110 min、160 min 时产妇LAMI 的发生风险分别增加1.27 倍（OR=2.27，95%CI：1.07～4.81）和2.55 倍（OR=3.55，95%CI：1.39～9.02）[16]，推测第二产程时间越长，胎儿的头部会对产妇的盆底肌产生更为持久的机械压迫，因而导致LAMI 发生的可能性越高。此外还有研究提出，在LAMI 的高危因素中，与第二产程持续时间相比，第二产程延长的病理状态持续时间更为重要[1]。因此，在临床工作中，如已发生第二产程延长，从保护产妇盆底角度考虑，应尽量缩短该病理状态的持续时间。

3 女性LAMI 可能的危险因素

3.1 会阴切开术Lima 等[17]的一项包含10 项研究（产后3～24 个月）的荟萃分析发现，会阴切开术可能是LAMI 的产时危险因素（OR=1.77，95%CI：1.25～2.51，P＜0.001）。但也有研究发现，是否行会阴切开术，其LAMI 发生率并无显著差异（10.9%vs.15.1%，P=0.401），但不排除是因为该研究中与盆底损伤相关的Ⅲ度及Ⅳ度会阴切开术病例较少，且会阴切开术的角度和深度并没有纳入其分析，以致难以观察到2 组间的差异[18]。另外，还有研究提出，发生LAMI的会阴切开术患者，在切开会阴之前，胎先露的压迫可能已先一步造成了LAMI，但该推测未能得到进一步的证实[15]。

3.2 产妇年龄多项研究提出产妇年龄也可能是LAMI 发生的产前危险因素[19]。一项回顾性研究显示，发生LAMI 的产妇平均年龄比无LAMI 产妇高[（25.5±5.2）岁vs.（23.5±4.5）岁][20]。而在平均28.4 岁的产妇中，25 岁以上者产后盆底肌力下降的可能性是25 岁以下者的2.5 倍[21]。一种解释是随着年龄的增长，盆底肌肉组织的弹性降低，弹性纤维功能受损；另一种则可能是年龄较大产妇的原骨骨密度降低，继而损害了耻骨和耻骨直肠肌之间肌-骨连接界面的生物力学特性，从而导致LAMI 的发生。但是也有学者认为产妇年龄与LAMI 并不相关，如Shek 等[22]发现产妇年龄与肛提肌撕脱无明显相关性（P=0.54）。

3.3 产妇体质量指数（BMI）Shek 等[22]对367例经阴道分娩初产妇进行单因素分析发现，低BMI 可能是LAMI 的危险因素。Caudwell-Hall 等[19]对609例产前平均BMI 为29.5（18～57）kg/m2的经阴道分娩初产妇进行单因素及多因素回归分析，结果均显示高BMI 与LAMI 风险降低有关（单因素OR=0.93，95%CI：0.88～0.98，P=0.005；多因素OR=0.94，95%CI：0.89～0.99，P=0.018），低BMI 的产妇发生LAMI 的风险更高，可能与其营养水平低导致肌肉和韧带力学特性降低有关。由于该研究中的产妇均为经阴道分娩，完全排除了剖宫产术可能造成的影响，因而成为目前低BMI 是LAMI 危险因素的最强佐证。但另一项对191 例产妇进行的研究却没有发现BMI 是LAMI 危险因素的证据（OR=0.95，95%CI：0.87～1.03，P=0.16）[10]。

3.4 产妇骨盆大小已有研究表明，骨盆底正常和存在功能障碍的女性，其骨盆大小存在差异，因此，有研究认为骨盆较小可能是导致分娩后LAMI 的危险因素[23]。该研究基于正中矢状位的MRI 图像，观察了99 例肛提肌正常和50 例严重双侧LAMI（评分为5 或6 分）的经阴道分娩产妇，发现后者的骨盆出口前后径比前者短2.5%（3 mm，P=0.02），提示骨盆偏小与LAMI 有关；且在排除产钳助产影响因素后，多因素回归分析显示这种相关性仍然存在，因此推测骨盆偏小可能会增加女性分娩相关LAMI 的风险。较小的骨盆径线可能导致胎儿下降受阻，盆底组织持续受压过强，从而发生LAMI，但因相关报道较少，这种说法尚需进一步证实。

3.5 胎儿头围有研究表明，胎儿头围超过35.5 cm会显著提高LAMI 的发生风险，头围每增加1.0 cm，LAMI 发生风险就提高约40%（P=0.038），从而推断在经阴道分娩第二产程过程中，头围偏大的胎头娩出是LAMI 发生的关键环节[24]。分娩过程中，胎头在宫缩的作用下使盆底肌反复地压缩和拉伸，可能影响相应的肌肉神经，造成盆底肌损伤，而过大的头围可使损伤加重。但也有研究未观察到这种影响[25]。

3.6 胎儿体质量大多数学者认为，胎儿体质量可能是LAMI 的产前危险因素。在经阴道分娩过程中，肛提肌不仅要承受巨大的产力推动，还要承受胎儿本身体质量的压迫，因此，即便与胎儿头围因素有所重叠，胎儿体质量仍应被作为LAMI 的独立预测因子进行检验。这一说法在Garcia-Mejido 等[26]的研究中得到了证实，该研究纳入的71 例产妇中，9 例发生了肛提肌撕脱（12.7%），62 例（87.3%）未发生撕脱，无撕脱组的平均新生儿体质量为3 193 g，而撕脱组为3 470 g（P=0.025）。此外，还有研究表明，当胎儿体质量＞3 400 g 时，LAMI 发生率会随着分娩进展而显著增加[16]。但也有研究未观察到这一现象[25]。

3.7 Kristeller 动作该动作在我国称之为“宫底按压助产”，通常被用于缩短产妇第二产程。有研究提出，Kristeller 动作可能是LAMI 的危险因素[27]。该研究通过对产后3～6 个月经阴道分娩的产妇进行观察发现，接受Kristeller 动作的产妇比未接受者的LAMI发生率更高（28.4%vs.14.1%，P=0.005），尤其是初产妇发生LAMI 的风险增加1 倍以上，且这种影响独立于其他混杂因素。但由于Kristeller 动作对母儿造成的不良后果明显，临床现已很少采用，相关报道较少。

综上，会阴切开术、产妇年龄及BMI 对盆底肌肉功能存在客观影响，而骨盆大小、胎儿头围及体质量以及分娩过程中Kristeller 动作均可致胎先露持续或过强地压迫盆底肌，在LAMI 的发生中，以上因素尚不能除外，临床中应予以注意。

4 女性LAMI——可能的保护性因素

4.1 剖宫产术Driusso 等[28]的荟萃分析观察了1 726例初产妇分娩后6～12 周的盆底肌功能，发现剖宫产组与会阴切开及器械助产阴道分娩组比较，盆底肌强度有显著差异，提示剖宫产术对盆底肌功能有一定的保护作用。另一项针对1 641 例初产妇分娩后15～23 年的横断面研究显示，剖宫产与盆底功能障碍性疾病的低风险相关[29]。然而，也有研究在观察了剖宫产5～10 年后的555 例妇女发现，剖宫产与盆底功能障碍性疾病及骨盆肌强度无明显关联[30]。因此认为，剖宫产术与产后妇女远期发生的盆底功能障碍性疾病和盆底肌强度可能无关。鉴于经阴道分娩对盆底肌有较明确的负面影响，推测剖宫产术可能是产后短期内盆底肌的一种保护性分娩方法，但由于远期LAMI 可能的影响因素众多，其远期保护性不易观察。

4.2 硬膜外麻醉无痛分娩一项对产妇LAMI（13%，65/488）的前瞻性研究发现，硬膜外镇痛可能是LAMI 的一种保护因素[1]。该研究推测，由于分娩时产妇腹压的推挤使盆底更有力地膨胀和压迫，导致神经肌肉或血管损伤，而硬膜外麻醉可以防止产妇过早使用腹压，且麻醉后产妇的肛提肌较为松弛，均使得一定程度拉伸下的肛提肌能更大程度免于创伤，但该解释尚需进一步证实。因此，无论从人文关怀（无痛）还是从盆底肌保护角度，硬膜外麻醉无痛分娩的运用都值得临床进一步探讨。

5 其他可能的无关因素及相关标志

5.1 胎龄有研究观察初次阴道分娩后9～12 个月的160 例产妇，发现胎龄与LAMI 没有明显的相关性[25]。

5.2 多次分娩有研究证实，分娩后8 周时的LAMI 初产妇中，有13.0%（9/69）在第2 次经阴道分娩时未再发生新的LAMI[31]。第2 次阴道分娩后新发LAMI 的风险很低（0.9%），可见大多数的LAMI 是由初次阴道分娩引起的，第2 次及以后的经阴道分娩不太可能造成进一步的LAMI。

5.3 双胎妊娠有研究发现双胎妊娠与产后3 个月时的盆腔器官脱垂发生率（产后12 个月时恢复）显著相关[32]。还有研究发现，双胎妊娠产妇在静息状态和盆底肌收缩时的平均冠状径、平均肛提肌裂孔面积均高于单胎妊娠产妇，提示双胎妊娠期间的盆底支撑发生了较大变化[33]。但这2 项研究均未对LAMI产妇进行直接观察，因此，暂不能确定双胎妊娠与LAMI 的关系。

5.4 产时肛门括约肌损伤van Delft 等[10]观察143例经阴道分娩产妇在产后3 个月时的LAMI 情况，发现产时肛门括约肌损伤可能是LAMI 的影响因素。而另一项研究在观察了产后6～12 个月有或无产时肛门括约肌损伤的产妇各40 例后，得出了相反的结论[34]。肛门括约肌和肛提肌的损伤同属经阴道分娩的不良结局，但两结局间的关联及影响关系尚无可靠依据。

5.5 阴道侧壁与会阴裂伤一项针对774 例产后3～6 个月的初产妇的回顾性研究发现，Ⅲ度和Ⅳ度会阴部裂伤及阴道侧壁撕裂均与LAMI 相关[35]。可以认为，阴道侧壁撕裂与会阴严重裂伤有助于LAMI的预警和发现，是LAMI 风险增加的临床标志，但不能认作LAMI 的影响因素。

5.6 膀胱颈下降Caudwell-Hall 等[19]对609 例经阴道分娩初产妇进行单因素和多因素回归分析均显示，膀胱颈下降与LAMI 有关。在经阴道分娩中，肛提肌裂孔扩张提示盆底肌更容易被拉伸，而这可能会保护妇女免于LAMI。因此，作为肛提肌裂孔扩张的标志，膀胱颈下降可能是LAMI 诊断的替代指标，而不能认作影响因素。

6 结语与展望

明确多种产前与产时因素对LAMI 的影响，有利于在分娩前后制定临床决策时，更合理、准确地预估盆底肌的损伤风险，及时、有效地实施临床干预。诸多因素中，以产钳助产为代表的经阴道分娩方式，以及第二产程延长被广泛认为是LAMI 发生的产时危险因素；剖宫产、硬膜外麻醉无痛分娩则对肛提肌有一定的保护作用；胎龄和多次分娩被认为是LAMI的无关因素，其他因素与LAMI 关系的认识则尚待统一。由于LAMI 的定义及诊断标准尚不完善和统一，以及所观察样本量的种类及数量有限，对诸因素的影响作用仍需进一步考证。