内镜联合影像学检查对早期喉癌的应用价值

韩贺明，吴方圆，倪 婧

（浙江大学医学院附属第一医院放射科 浙江 杭州 310000）

在我国，喉癌约占头颈肿瘤的13.9%，占全身恶性肿瘤的2.1%。病理类型以鳞癌较为常见，其他类型如肉瘤、腺癌等比较少见。最近几年国内外喉癌的发病率的趋势仍然持续上升，其发病率存在显著的地域差异。喉癌的发病因素众多，最重要的则是吸烟与饮酒，并且吸烟、饮酒被证明与喉癌的发生有正相关关系。其典型的临床表现常有：声音嘶哑、咽痛、咽部异物感及吞咽困难等[1]。

在国际抗癌协会（UICC 2017）TNM分类标准中，喉癌分为声门上型、声门型和声门下型三种，以声门型最常见，约占60%，而早期喉癌指分期为Tis、T1、T2并且无颈部淋巴结及远处转移的喉肿瘤[2]。早期喉癌预后良好，5年生存率约为60～70%，其中早期声门癌的5年生存率甚至超过90%[3]。早期喉癌预后良好，5年生存率约为60～70%，其中早期声门癌的5年生存率甚至超过90%。喉癌治疗计划中最重要的因素是术前分期的准确性，这取决于放射学检查和临床及内窥镜的结合[4]。为了制定手术策略，重要的是能够发现肿瘤的位置、范围和喉周围间隙以及构成喉框架的软骨结构浸润情况等。

1 内镜检查诊断喉癌技术的应用现状

内镜检查具有无创性，消毒后可重复利用，对于早期喉癌诊断阳性率高等特点，因此长期以来在诊断喉癌中占据着重要地位。普通白光内镜对于发现早期喉癌的细微病变具有一定的困难[5]。近年各种内镜检测技术的涌现和发展，其原有的功能得到了进一步拓展，同时也增加了特异性与敏感性。目前国内外应用以NBI比较常见。

最近有研究发现，窄带成像（Narrow Band Imaging,NBI）技术相对于白光喉镜敏感性更高，且应用简便，有助于提高术前诊断准确率及术后监护能力，但目前却无明确的、公认的喉部病变NBI微血管诊断分型。它是近年来新兴发展的内镜检测技术，通过按钮操作实现白光喉镜与窄带成像之间的模式转换，其主要特点在于可以观察喉部粘膜的微血管形态，从而发现白光喉镜难以发现的微小病灶，为早期发现异常病灶，更加精确的进一步指导活检或手术切除病灶具有重要意义[6]。但在晚期喉癌中，NBI相对于传统的白光内镜则无太大优势。目前内镜下NBI模式操作简便，门诊即可检查。但其也有局限性，无法观察肿瘤有无转移，存在人为客观因素的假阳性率等[7]。

2 影像学检查评估喉癌现状

2.1 常见喉癌的影像学检查（CT、MRI）

随着影像技术的发展，可以帮助确定肿瘤的原发部位及累积范围，有无淋巴结转移及全身远处转移等。影像检查易于显示肿瘤浸润范围，尤其是对于会厌前、声门旁、声门下等区域较为敏感，并且对于软骨有无侵犯及程度有着相当可靠的应用价值。同时对于评估病灶与周围结构的关系、以及有无淋巴结及远处转移、沿何种路径转移等也有重要意义。并对术后及放疗后效果评价具有重要作用。既往研究表明MRI在软组织成像及软骨检测上比CT更清晰、更灵敏，同时更易于观察声门旁间隙及声门下区域。但是CT及MRI均有其局限性，不能够对咽喉管腔表面的病变进行直观的描述,且诊断结果受放射科医生的主观判断影响。

2.2 CT检查的应用

T1期喉癌以声门癌比较多见，且病灶局限，若病灶较小CT可表现为正常，可能与病灶本身较小局限于粘膜层或者与CT检查前已行术前活检有关；T2期喉癌病灶则侵犯喉部的两个亚区，如声门癌侵犯前后联合、声门上癌或声门下癌累及声门等。前联合及声带是否真正受侵是T1和T2期喉癌CT分期误诊的主要原因。正常前联合的厚度小于2mm，厚度增加应考虑有肿瘤侵犯，但往往局部水肿、出血也会引起前联合增厚，较易误诊为肿瘤浸润，另外假声带平面前方有甲状会厌韧带附着，表现为较厚的软组织影，也易误认为前联合受侵犯；CT可以较好的评估声门上癌下缘与声带和前联合之间的距离，而声门上癌有无累及声带及前联合又影响着手术方案的选择，但CT对于显示假声带至真声带的过渡区敏感性不佳，会产生假阳性和假阴性。

2.3 MRI检查的应用

与CT相比，MR成像有很多优点，而且受与运动有关的伪影，即呼吸、吞咽和血管搏动影响较小。MRI允许多参数分析（T1加权、T2加权、DWI和对比后采集）。这种多参数方法提高了对比度分辨率。但核磁共振成像比CT扫描更昂贵，时间更长，而且对病人来说并不总是可行的（依从性差，有幽闭恐惧症患者禁忌）。

查阅大量文献发现，绝大多数学者认为MRI相较于CT在诊断早期喉癌有更高的敏感性。国内外学者都有对于MR诊断早期喉癌的研究。MRI能准确地显示喉癌的部位、形态及侵犯范围，其术前T分期与病理分级一致性好，具有重要的诊断价值[8]。有研究发现，MRI用于前联合浸润、声门下蔓延、会厌前间隙侵犯、软骨破坏诊断方面与组织病理学结果一致，而对声门旁间隙浸润的评估结果依旧假阳性较高，易误将部分T2期病变划分为T3期病变，可能与病灶周边炎性反应、水肿、纤维化等有关，MR可以提高肿瘤性软骨侵犯与瘤周炎症的鉴别。MRI冠状位可以清晰地显示喉内肌和环甲关节[9]，通过T1WI平扫及增强后对比可以较清晰显示肿瘤浸润程度。

3 内镜与影像学联合检查

许丽萍[10]等人通过对56例喉癌患者进行研究发现，单纯CT检查与术后病理准确率为71.4%,而CT联合白光内镜、NBI内镜准确率明显高于单纯CT检查，约87.5%。在MRI中，肿瘤有T2WI高、T1WI等或低信号，增强后明显强化的特点，且DWI序列中，早期喉癌ADC值明显高于晚期喉癌对于进一步指导肿瘤分期有重要意义。另外磁共振在二次成像更有效，并得以完善数据，从而改善适应症范围，以求完全治愈或者最大程度的保留喉功能。内镜检查有助于显示粘膜状态，但在评估肿瘤的确切范围、深度、软组织侵犯和声门下延伸时有局限性。由于放射成像可以显示肿瘤的深度和软组织的侵犯，这样的成像补充了内窥镜和临床信息。

综上，早期喉癌症状隐匿，早发现，早治疗可以提高病人的生存率及生存质量。内镜可以较好的显示粘膜形态，易于发现CT、MR难以检测到的较小病灶，因此，对可疑早期喉癌患者，影像学检查阴性者需进一步内镜检查，但内镜在病灶大小、范围及周围结构浸润情况不如后两者。CT及MRI均是早期喉癌术前影像检查的重要选择，且MRI敏感性要明显优于CT，并且在对判断周边喉旁间隙浸润、软骨受侵及与晚期喉癌鉴别上优势明显，且MRI无辐射，受呼吸运动影响小，缺点则为部分患者难以配合及价格昂贵等。因此内镜联合影像学检查对于诊断喉癌均具有重要参考意义。