基于脏腑经络辨证针刺治疗产后缺乳*

符小航 许欢 杨倩 王小刚 赵娴 张卫华 王玉 张慧叶 *

(1.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 西安 712046；2.陕西中医药大学，陕西 西安 712046)

产后缺乳是指产妇在妊娠期内乳汁少或无，不能满足婴儿所需的一种病症，发生于产后2～3天到产后半个月之内，也可出现整个哺乳期。联合国儿童基金会(UNICEF)报告调查显示2012年中国6月龄内婴儿纯母乳喂养率仅为28%，与“中国儿童发展纲要”制订的婴儿母乳喂养率2010年达到85%的目标相距甚远，其中产妇发生产后缺乳是造成母乳喂养率下降的重要原因[1-2]。流行病学调查，显示产后缺乳的发病率约为20%～30%[3]，且呈现逐渐增高的趋势，如果未予及时的干预治疗，可能影响产妇子宫的复旧、乳腺功能、产妇情绪波动等恢复情况。其发病显著见于剖宫产产妇，由于术后的疼痛、疲劳、抗生素的使用、尿管牵制等因素影响，80%～90%的产妇可出现排乳困难和泌乳不足的症状[4]。产后缺乳的病因较为复杂，多与产妇的情志、饮食、内分泌等因素有关，西医尚未拟定有效的治疗方案，主要给予口服刺激催乳素分泌的药物、维生素E及物理疗法治疗，但存在副作用明显、作用不持久、产妇依从性差等问题。

产后缺乳又称“乳汁不行”或“乳汁不足”。中医学认为其病因有虚实两端，虚为化源不足，无乳可下；实为肝郁气滞，乳不得下。前者应以补气养血为主，后者则以疏肝解郁为准。中医药治疗本病取得了满意的疗效且有广阔的前景。而针灸疗法可明显促进乳汁的分泌，方法简单，安全可靠，疗效明确，进一步降低产后缺乳的发病率[5-6]。故试从脏腑经络辨证浅谈产后缺乳的针刺治疗。

1 脏腑经络与乳房的关系

中医学认为乳房的生长、发育和乳汁的分泌功能，与脏腑、经络、气血等生理功能密切相关，它秉承了先天之精气，受五脏六腑、十二经之气血所养，其乳房的生理功能又与月经、妊娠、分娩相互联系。可见脏腑经络在乳房发病学上的重要地位。

1.1脏腑与产后乳房 中医认为乳房的发育、生长、衰萎等功能受五脏六腑之精所支配。不仅集脾胃后天水谷之精气，还贵于肝之藏血与疏泄，共同促进并调节乳房的生理性变化。因有女子乳房属胃、乳头属肝之理论，故产后缺乳的发生主要与肝、脾胃密切相关。

1.1.1脾胃与产后乳房 《妇人大全良方》记载：“妇人乳汁，乃气血所化。若元气虚弱，即乳汁短少。”故气血盛，乳汁分泌充盈，气血亏则乳汁分泌不足。足阳明胃之脉从缺盆下乳内廉，故有“乳房属胃”之说。脾胃为气血生化之源，故由气血化生而来的乳汁，源出于脾胃水谷之气，所以有“乳血同源”之说。脾主运化，主津液的输布，脾胃的生理功能正常，才可将水谷精微得以化生传输于乳房，气血来源充足，则乳汁分泌充盛；若产妇分娩期间气血亏虚显著，或产后劳倦内伤，或情志抑郁，或禀赋不足、素体脾胃虚弱等因素致使脾胃功能受损，均会导致脾胃运化转输功能失调，脾失健运则水谷精微不得以化生，气血不足，则乳汁分泌少，导致产后缺乳的发生。

1.1.2肝与产后乳房 叶天士《临证指南医案》提出：“女子以肝为先天”的理论，表明肝与女性的生理功能及病理特征相关。肝主疏泄，具有调畅全身气机的功能，不仅可以调节情志，也参与调节女子月经与乳房的的气血变化。因此，肝失疏泄会导致乳腺疾病的发生，故乳病多从肝论治。女子以血为本，以气为用，肝为藏血之脏，又为调节全身气机之枢纽，故使气血通而不郁滞。若肝失疏泄，一为肝失条达，疏泄不及，即产后易情志不畅，肝气郁结，郁郁寡欢，失于宣散阻滞于乳房，导致乳络不通，郁结日久致使气血不调，乳汁难以正常分泌，“郁而不舒则皆肝木之病矣”，所以情志变化容易受累肝脏，更容易诱发或加重乳腺疾病；二则肝气疏泄太过，易于肝火旺盛，烦躁易怒，肝火循经上扰乳络，造成乳汁不下。因此，基于女子以肝为先天之机制是强调保护肝之体用，疏调肝之疏泄，维护肝脏的正常生理功能。故治疗产后缺乳，以肝为枢纽，虽病变证候多样，但以治肝为主要原则，发挥疏肝理气的作用，达到通调乳络，乳汁分泌之目的。

1.2经络与乳房 乳房作为“宗经之所”，其与经络的关系密切。乳房位于前胸壁，与前胸壁多条循行经脉交汇，并有所属腧穴分布，涉及胸前壁10条，其相关腧穴达35个。足阳明胃经行贯乳中；足太阴脾经络胃上膈布于胸中，达乳头外2寸处；足厥阴肝经上膈布胁肋绕乳头而行；任脉循腹里，上关元，入胸部正中；冲脉起于胞中散行于胸中乳房之处；手厥阴心包经“天池穴”达乳头外1寸；阴维脉与足太阴脾经相合过胸。《陈素庵妇科补解产后众疾门》：乳头属厥阴，乳房属阳明，乳汁则手少阴、手太阳二经血也。故乳房与肝经、脾经、胃经、小肠经、冲任脉等经脉密切相关。

1.2.1足阳明、足厥阴与乳房 足阳明胃、足厥阴肝经络属乳房，是“女子乳房属胃，乳头属肝”的理论依据。“胃足阳明之脉……其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中。”胃主气血化生，促进乳房的生长及发育；“肝足厥阴之脉……上贯隔，布胁肋……其支者，复从肝别贯隔，上注肺。”肝主气机条达疏泄，维持乳房正常的生理功能；古代医家对足阳明、足厥阴两经病变导致乳房疾病早有论述。“妇人乳汁，乃气血所化”，阳明胃经为多气多血之经，阳明脉盛，则乳汁充足，阳明脉衰，无乳或分泌不足；薛已《外科发挥乳痈》“大抵乳房属阳明胃经，乳头属厥阴肝经。若忿怒伤肝，以致气不畅，窍不通，乳不出，则乳汁不下，甚者结块为乳痈。”汪机《外科理例乳痈》云“乳头厥阴所经，乳房阳明所属，厥阴者肝也，乃女子致命之地，宗筋之所……乳硬多因乳母不知调养所致，或忿怒所逆，郁闷所遏，厚味所酷，以致厥阴之气不行，故窍闭而乳汁不通，阳明之血沸腾，故热甚而化脓。”故中医治疗乳病，皆不离疏通乳络，调理气血，疏肝理气，进而乳络调畅，乳汁自出。

1.2.2冲任二脉与乳房 冲任是十二经脉以外“别道奇行”的奇经八脉中的两脉。冲脉起于胞中，并行于足阳明、少阴之间，循腹上行，至胸中而散。冲者，要冲也。冲脉通受十二经之气血，是全身气血运行之要冲，以维持人体各组织器官的正常生理活动之需。脏腑、经络之气血都归于冲脉，故有“十二经脉之海”和“五脏六腑之海”“血海”之称。任者，妊养也，任脉循行于腹，腹为阴，总司人体之阴经，调和其气血，故称“阴脉之海”。

冲为血海，任为阴脉之海，同为一身气血之湖泽。冲任同起于胞中，主胞胎，调节月经，妊养胞胎。任脉循腹里上关元至胸中布于膻中，冲脉夹脐上行至胸中而散，共司乳房之发育、生长和衰萎。肝气郁结可使冲任二脉气血失调，郁滞于乳房而导致疾病的发生。《景岳全书·乳病篇》曰：“妇人乳汁乃冲任气血所化，故下为经，上为乳。”又因“女子以肝为先天”，肝藏血，主疏泄，调节冲任血海的盈亏，但肝体阴而用阳，极易因忧郁、烦躁等情绪变化而致肝气郁结，失于疏泄，致使冲任二脉失于调理，乳房失于濡养而生乳疾。

乳房的生理病理功能与冲任二脉密切相关，冲任二脉无直接络属脏腑，而胞脉根于肾，冲脉与肾脉并行。肾藏精，元气之根，为天癸之源，肾气盛，天癸至，冲任二脉通盛，脾胃气壮则乳足，则乳汁多而浓，衰则少而淡。宋陈自明《妇人·大全良方》中指出：“盖妇人之乳，资于冲脉，与胃经通故也。”阐释了乳汁的化生与冲脉和足阳明胃经的关系。可见，冲任纳肝、肾、脾胃之气血以调之，灌养乳房、胞宫。乳房之生长发育变化是受冲任二脉经气盈亏调节的。

由于脏腑、经络的濡养和通调作用，共同维持着乳房的生理功能。乳房与经络联系密切，与胸部数条经络交汇，且有腧穴分布，有人提出乳房应归属奇恒之腑，治则以通调疏泄为要。根据“经脉所过，主治所及”的原则，为针灸治疗产后缺乳提供了理论依据。

2 产后缺乳的辨证论治

中医认为产后缺乳多属虚实两端，一为产后产妇脾胃虚弱或气血亏虚，生化乏源，泌乳不足；二为产后情志不畅，肝气郁结，郁滞乳络，乳不得下[7]，故临床以“补气养血、疏肝解郁”为法[8-9]。基于脏腑经络与乳房的关系，缺乳的针灸治疗多考虑从脾胃、肝辨证施治，故针刺选穴以膻中、少泽、乳根局部穴位最为集中[10]，起到近治作用；配穴采用辨证选穴，以足阳明胃经、足厥阴肝经为主，共同达到治疗作用。

2.1针刺治疗产后缺乳的选穴依据 针刺能促进乳汁的分泌在古籍中早有记载。《铜人腧穴针灸图经》记载：“膻中有治妇人乳汁少功效。”膻中是八会穴中气会，属任脉之穴，心包之募穴，位于胸部。针刺膻中不仅可激发任脉的经气运行，还可调畅气机、活血通络，促进乳汁的分泌。《针灸大成》云：“无乳，膻中、少泽此二穴神效。”膻中能理气活血通络。少泽是手太阳小肠经井穴，是经气所出的部位。小肠具有分清别浊的功效，故针刺可以加快脾胃运化，将水谷精微转化为气血，气血足则乳汁盛[11]。数据挖掘结果[10]，显示针灸治疗产后缺乳的腧穴主要分布于十四正经，因乳房为“宗经之所”，其中足阳明胃经贯乳中，足厥阴肝经上贯膈，布胸胁，绕乳头，足少阴肾经其支脉入胸中，足太阴脾经于乳外侧，任脉行于两乳之间；大量文献研究表明[12-13]，针刺治疗产后缺乳以乳房局部穴位最为多取，以“乳根、膻中、少泽、足三里”为最常用腧穴配伍，乳根属足阳明胃经腧穴，胃经贯乳中，循行走胸腹部，“从缺盆下乳内廉”，而阳明经又为多气多血之经，故针刺乳根可调理脾胃，补气养血，下乳涌泉；足三里为足阳明胃经的合穴，“合治内腑”，对脏腑疾病疗效明显，与乳根、膻中、少泽共同作用，调理气血，促进乳汁分泌。故临床治疗以“膻中、乳根、少泽、足三里”为主穴，若临床表现为面色淡白，精神不振，食欲欠佳，舌淡、苔薄白，脉沉细或细，属于气血虚弱型，在主穴的基础上辨证取足阳明胃经的血海、中脘，针刺可增强补气养血之目的；若有情志不畅表现，该为肝气郁结型，辨证取肝经穴位，加太冲穴，太冲属足厥阴肝经之穴，其肝经上贯膈，布胸胁，绕乳头，又为肝经五输穴之原穴，“五脏六腑之有病者，取其原也”，脏腑经络之气交汇于五输穴，故取太冲可起到“经脉所过，主治所及”之作用。研究表明，采用Meta[14]分析方法对针灸治疗产后缺乳疗效进行评价，发现运用针灸、推拿及中药等疗法可明显促进产妇乳汁分泌，增加泌乳素的分泌，其疗效确切，安全可靠，不良反应小，有助于提高6月内婴儿纯母乳喂养率[15-17]。

2.2针刺从脾胃论治产后缺乳 因产妇素体脾胃虚弱，或由于饮食乏味等导致脾胃功能衰弱，出现脾胃虚，升清运化失职。一则影响水谷精微物质的生成，气血生化不足；二来脾胃虚，致使水谷精微转化无力，最终导致乳络不充盈，乳汁不足，临床表现为气血亏虚型缺乳。宋代陈无择《三因极一病证方论》记载产后缺乳虚实论：虚当补之。故治疗气血亏虚型产后缺乳关键在于调理脾胃，虚当补之。观察腹针引气归元法治疗气血虚弱型产后缺乳的研究，在腹部任脉、足阳明胃经施针调控胸腹部气血，调理后天脾胃的功能，促进气血化生，从而促进乳汁分泌[18]。“乳乃气血所化也”，可见气血化生乳汁，源于脾胃。研究表明[19-20]，治疗气血虚弱型缺乳，选膻中、乳根、少泽为下乳之主穴外，应配合膈俞、足三里补气养血，乳汁乃充盛。罗恒会等[21]观察调气和胃针法治疗产后缺乳的临床疗效，和常规电针组治疗后，发现两组产后乳汁量均增多，乳房松软空虚程度改善，质由稀转变为较粘稠，前者较明显于后者，且泌乳素显著上升。腧穴选择膻中、乳根、少泽为主穴，以局部选穴为主；因女子“乳房属胃”，辨证施治配阳明胃经足三里、中脘穴共同治疗本病，通过调理脾胃、补气养血，共凑调气和胃、乳汁自下之功效。李秋霞等[13]研究表明，针刺膻中、少泽、足三里等穴联合乳房按摩治疗气血亏虚型本病可显著提高第5天、第15天的24 h泌乳量，促进PRL水平的分泌，改善乳房充盈程度，缓解新生儿喂养后饥饿程度，降低患者症候评分，维持乳汁的正常分泌。

2.3针刺从肝论治产后缺乳 女子以肝为先天，生理上以血为本，以气为用，肝为肝脏，喜调达而恶抑郁，女子产后易于情绪激动或抑郁。《女科·产后编》曰:“少壮之妇，于生产之后，或闻丈夫之嫌，或听翁姑之谇，遂致两乳胀满疼痛，乳汁不通，人以为阳明之火热也，谁知是肝气之郁结乎……盖乳汁之化，全在气而不在血，今产后数日，宜其有乳，而两乳胀满作痛，是欲化乳而不可得，非气郁而何?明明是羞愤成郁，土木相结，又安能化乳而成汁也。治法宜大疏其肝木之气，而阳明之气血自通，而乳亦通也。”纷杂之事困扰于哺乳期，产妇抑郁寡欢或烦躁难耐，导致肝失调达、疏泄失常，肝气郁结，故郁滞于乳络，乳汁不足，则治疗当疏之，乳汁自下。章梅玲[22]观察治疗组给予乳根、膻中、少泽、太冲、内关、肩井针刺得气后采用滞针手法出针，并配合乳房局部手法按摩，结果表明治疗后泌乳素含量明显增加，24 h泌乳量及伴随症状明显改善，疗效优于单纯口服下乳涌泉散加减。李鸿儒[23]等研究针刺“四关”穴联合局部推拿治疗肝气郁结型产后缺乳的疗效，其与口服下乳涌泉散组均能有效改善乳房充盈程度、泌乳量、中医症候。《针灸穴名解》记载：“合谷、太冲各二穴。名为四关，以其能大开通也。”故针刺阳明经合谷穴，偏于调气，厥阴经太冲偏于理气，二者合用能疏通全身之气，促进肝气疏通，乳络畅通，乳汁分泌。傅青主“血之化乳，又不若气之所化为尤速”。故本病重在治气。李淑女[24]探讨针药结合按摩手法对产后缺乳的影响，研究结果表明，肝郁气滞型治愈率明显大于气血亏虚型缺乳，且肝郁气滞型开始治疗的时间越早疗效越好。

3 总结

中医学认为乳汁为气血所化生，源于脾胃，其枢在胃，其行在肝。《诸病源候论》指出“妊娠之人，月水不通，初以养胎，既产……津液暴竭……无乳汁也。”金元张子和《儒门事亲》：“妇人有本身无乳者不治，或因啼哭悲怒郁结，气道闭塞，以致乳脉不行。”缺乳之因，一是平素体弱，胃气不足，产程过长，疲劳伤气或产期失血过多导致气血不足，脾胃不能产生足够的乳汁；二是产期、产后精神紧张，思虑忧郁等情志不遂，肝脾不合，气机郁滞，乳络不通，乳汁分泌不足[25]。前者虚当补之，后者实当疏之，致使气血调和，乳汁分泌。

基于脏腑经络与缺乳的关系，本病的发生多与气血、情志相关，涉及肝、脾胃脏腑，女子以血为本，脾胃为后天之本，气血生化之源，可调理气血；以肝为先天，肝为将军之官而司疏泄，可调畅情志。产后缺乳病位在乳房，女子乳头属肝，乳房属胃。足阳明胃经过乳头，循行下乳房；足厥阴肝经布胁肋，故胃经、肝经与乳房的生理病理特点密切相关。针刺治疗产后缺乳疗效佳，临床中以膻中、乳根、少泽、足三里穴为主穴，调理气血，促进泌乳，通过结合症状、舌脉辨证配穴，本病病机以气血亏虚、肝气郁结最为多见，基于脏腑经络辨证取穴，前者可配血海、膈俞、中脘等穴，后者取肝经之太冲穴，增强下乳涌泉之效。