朱镇华教授从“养阴”论治耳鸣

毛新桐，朱镇华

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

朱镇华教授，湖南中医药大学第一附属医院主任医师，博士生导师，湖南省中医耳鼻咽喉科专业委员会主任委员。从事耳鼻咽喉科的临床、教学和科研工作20余年，擅长中西结合防治急慢性鼻-鼻窦炎、耳鸣耳聋、眩晕、小儿鼾症等。现将其运用养阴之法治疗耳鸣经典病案二则总结如下，以飨同道。

《外科证治全书》中记载：“耳鸣的声音，如蝉鸣声、旺火声、水流声、簸米声、打鼓声、风吹声”，形象地描述了耳鸣患者的主观感受。李纪辉等[1]研究发现，亚洲耳鸣的发病率高达18.6%，我国约有10%的人群患过耳鸣，给2%的人群对日常生活造成了严重影响。现代医学最新指南中推荐“认知行为疗法”治疗耳鸣，与中医数千年“调畅情志”不谋而合，但调畅情志仅仅是中医治疗疾病的一部分。中医认为“人生有形，不离阴阳”，即人体的脏腑经络都有其阴阳属性，当身体出现了阴阳失调，疾病也就随之而来。

1 病因病机

西方医学认为主观性耳鸣不涉及可识别的声源，因此无法通过检查听到，其是由听觉系统中的异常活动引起的。主观耳鸣是一种高度复杂的疾病，其起因是多方面的，在大多数人中，耳鸣无法追溯到医学原因[2]。朱镇华教授认为耳鸣的病因病机：一为阴液虚损不能充养耳窍，耳窍失濡发为耳鸣；二为因虚致瘀，耳窍经脉瘀阻发为耳鸣。朱教授运用阴阳学说确定治疗原则，抓住阴阳失调主要矛盾，用汤药纠正阴阳失调状态，亦如《素问·至真要大论》所述：“谨察阴阳之所在而调之，以平为期。”

2 辨证论治

朱教授在临床上熟练运用“养阴”之法治疗各类阴虚病证，方用“养阴清肺汤”加减化裁，方中君药生地黄甘寒入肾，滋阴壮水。玄参滋阴降火除烦；麦冬养阴清心生津，为臣药。佐以丹皮清热活血散瘀；白芍敛阴和营泄热；贝母清热润肺，明耳目；薄荷辛凉散邪。生甘草清润，调和诸药，以为佐使。原方配伍，本为养阴清肺，解毒利咽，常用于阴虚肺热之咳嗽、咽喉炎等疾病。朱教授在此方基础上加用柴胡疏肝解郁、升举阳气；地龙平肝通络；茯神宁心安神；合欢花解郁安神；郁金行气化瘀、清心解郁。在养阴的同时共奏解郁化瘀通络、平肝清心安神之功。吴振起等[3]研究表明养阴清肺汤组方药物具有抗炎、抗氧化、调节免疫功能等多种作用。

3 外治调护

朱教授在治疗耳科疾病过程中，往往在用药的基础上指导患者运用“鸣天鼓”自我按摩配合治疗。“鸣天鼓”是我国传统有效的耳科保健手法，最早记载于清初方开手辑的《颐身集》中，但其流传应早于这个时期。书中详细描述道：“两手捂双耳，用食指轻搭于中指上，继而用食指弹脑后枕部，耳中如击鼓鸣响，此为鸣天鼓。”[4]朱教授认为鸣天鼓具有疏经络、强肾元、填髓海的作用。肾开窍于耳，肾精不足，则耳窍不通。运用“鸣天鼓”进行按摩可疏通耳窍经络、填元气之海，补肾中精元。肾元充沛则耳窍自通，耳窍通则耳鸣远。

4 验案举隅

案一：患者刘某某，女，63岁，大学教师。2019年9月28日初诊。因“反复双耳耳鸣4月余”就诊。患者4个月前因睡眠欠佳出现耳鸣，呈持续性，夜间明显，劳累后耳鸣加重，伴有听力下降，未进行诊治。患者精神倦怠，伴口干，偶有头昏之感，纳食可，夜间难以入睡，大便干结，2～3日一行，小便可。平素性情急躁。舌体大小适中，舌质红、无瘀点，舌苔微黄少津，舌底脉络色红，未见迂曲。六脉弦细。既往有高血压病史，血压达200/110 mmHg。检查：双耳听力较常人稍差，耳廓无瘘管、结节、无牵拉痛，外耳道未窥及分泌物、异物堵塞，鼓膜完整、标志清晰可见，乳突无红肿压痛。诊断：耳鸣耳聋。辨证：肝肾阴虚、虚火上炎证。治以养阴液，平肝木，安心神。处方：养阴清肺汤化裁，具体药物：生地黄15 g、麦冬15 g、玄参10 g、浙贝10 g、菖蒲10 g、郁金10 g、柴胡10 g、地龙10 g、茯神10 g、合欢花10 g、白芍10 g、丹皮10 g、薄荷5 g、甘草5 g。15剂，每日1剂，分2次煎煮，以蒸汽熏口鼻15 min，随后温服。嘱患者避免耳毒性药物及噪音环境，调畅情志减少过激情绪，忌食辛辣、肥甘之品。每日行鸣天鼓2次，每次持续15 min。二诊：患者诉服药后耳鸣症状基本消失，因感冒再次复发，伴耳胀闷感，精神稍差，纳食可，夜寐欠佳，口干减轻，大便软，2～3日一行，小便正常。检查：外耳道正常，鼓膜轻度充血、内陷。原方加茯苓15 g，以行健脾利湿、化浊通窍，继服15剂则愈。

按：患者年过花甲，肾中精气逐渐亏损，不足上充耳窍发为耳鸣。加之虚火上炎，扰乱清窍，故夜间尤甚。阴血不足，虚火扰神，故见虚烦失眠。肾主骨生髓，脑为髓海，肾中精气亏虚以致髓海不足，故时有头昏之感。阴液亏虚损耗，上不能濡养润泽口舌，下不足润滑通利肠道，故见口舌干燥少津、大便干燥难解。患者肝不疏情不畅，故见性情急躁，血压升高。结合舌脉，更加佐证了阴液虚损，水不治火，虚火上炎之象。故朱教授认为用药应养阴液、平肝木、安心神。方中生地黄、麦门冬、玄参养阴清热除烦，柴胡、地龙、白芍平肝敛阴潜阳，茯神、合欢花、郁金、石菖蒲、牡丹皮解郁安神、活血通络，薄荷、浙贝母清利头目明耳窍，石菖蒲开诸窍，甘草调和诸药。诸药合用阴液得荣，宁神静心，耳窍宣通，脉络通畅，气血精津上行入耳，则耳鸣渐愈。二诊时患者因感冒引发耳胀，湿浊阻滞，耳鸣复发，原方加茯苓健脾利湿、化浊通窍，则耳窍通利而耳鸣消失。

案二：患者周某，女，35岁，产后2个月。2019年11月9日初诊。因“左耳耳鸣伴听力下降1个月”就诊。患者孕期1年夜间难以入睡，产后1个月出现左耳鸣响，鸣如蝉声，时轻时重，劳累后加重，伴听力下降，时有左耳堵塞感。外院行听力检查示：左耳低频下降。患者精神欠佳，表情忧郁，纳食可，夜寐欠安，二便调。舌质暗，舌体有裂纹，苔薄白，脉滑细。查体：左耳听力较常人欠佳，耳廓无瘘管、结节，外耳道未窥及分泌物、异物堵塞，鼓膜完整、标志清晰可见，乳突无红肿压痛。诊断：耳鸣耳聋。辨证：阴液亏虚、气虚血瘀证。处方：养阴清肺汤化裁，具体药物：生地黄15 g、玄 参10 g、麦 冬10 g、菖 蒲10 g、郁金10 g、浙 贝10 g、柴 胡10 g、白 芍10 g、桂 枝10 g、薄 荷5 g、牡丹皮10 g、甘 草5 g。每日1剂，分2次煎煮，以蒸汽熏口鼻15 min，随后温服。嘱患者避免耳毒性药物及噪音环境，保持心情舒畅减少忧思，忌食辛辣、肥甘之物。每日行鸣天鼓2次，每次持续15 min。二诊：患者诉耳鸣改善，但仍睡眠欠佳，拟前方加味酸枣仁20 g，地龙10 g，继服15剂。三诊：患者诉耳鸣明显好转，耳堵塞感减轻，听力好转，睡眠改善，继服15剂以巩固疗效。

按：患者孕期夜间难以入睡，暗耗阴液，加之产后多虚多瘀的生理特点，患者阴液亏虚，气虚血瘀，耳窍无以得荣发为耳鸣。患者阴液亏少，夜间阳不入阴发为失眠。且产后忧虑，加剧失眠，使肝血暗耗形成恶性循环。朱教授认为，耳鸣发病，一为肝肾阴虚，耳窍空虚；二因瘀阻耳窍，气血不通，耳失濡养，用药应养阴补气活血。朱教授方中“养阴”为主，加以桂枝助阳化气，温通经脉，气行则血行，则瘀阻自通。患者二诊症状好转，但失眠犹在，加以酸枣仁、地龙祛瘀通络、潜阳安神。患者睡眠得善，阴液得恢，阴阳平衡，气血通畅，则耳窍得濡，耳鸣渐消。

5 结语

耳鸣对患者生活造成困扰，病情反复，且多与不寐夹杂而至，二者相互影响互为因果。不寐总病机为阴衰不足，阴阳失于交感合和。上述患者耳鸣为阴衰不足，耳窍失养。二者共同点在于阴衰，朱教授运用“养阴”大法，临床上随证加减灵活运用养阴清肺汤，疗效显著。养阴清肺汤常用于治疗咳嗽、咽喉炎等疾病，朱教授抓住疾病阴虚的本质，灵活运用方剂治疗其常规范围外的疾病，正符合了异病同治的精髓——证同治亦同，治病需求本。