中医外治疗法治疗肢体淋巴水肿的研究进展

刘 湘 张 玥 刘效敏 王占坤 靖金鹏

1山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014

2山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东 济南 250014

3山东中医药大学附属医院运动损伤骨科，山东 济南 250014

肢体淋巴水肿由淋巴管解剖变异或功能障碍所致，淋巴液聚集在皮下组织，继而引起纤维增生、组织肿胀，后期脂肪硬化，筋膜增厚，皮肤粗糙且硬如象皮，故有“象皮肿”之称。淋巴水肿分为原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿，临床中以因肿瘤的放化疗、手术创伤、感染等引发的继发性淋巴水肿最为常见。淋巴水肿作为一种不可治愈的慢性进展性疾病，给患者的生理与心理造成严重的影响[1]。因此，缓解症状、提高生活质量便成为治疗淋巴水肿的主要目的。西医治疗淋巴水肿主要采取保守治疗和手术治疗。保守治疗方法包括物理治疗和药物治疗，多应用于早期轻度淋巴水肿，其中，物理治疗是基础，贯穿于疾病的始末。手术治疗多用于治疗晚期重度淋巴水肿，重建淋巴管道的手术难度较大，而传统手术较易复发。但随着医疗器械的发展和手术操作技巧的提高，肢体淋巴水肿的手术治疗效果有了较大的改善[2]。肢体淋巴水肿属于中医“大脚风”“尰病”“脚气”等范畴，多因湿热之邪侵淫肌表，流注四肢，或脾虚水停，遏阻气机，致使气血滞塞不通，水津外溢而发。病久迁延难愈，则正气损伤，气虚无力推动血行，血滞成瘀，阻塞脉络，故见肌肤粗糙、坚硬等症状。总而言之，该病初期多为湿热阻滞之实证，后期则为气滞血瘀或气虚血瘀之虚实夹杂证，其病理性质总属本虚标实[3]。临床中，常规保守疗法加用中医外治疗法在淋巴水肿治疗中的应用越来越多。中医外治疗法可通过药力经皮吸收或刺激经络穴位等发挥活血益气、散瘀消肿等功效，因给药途径的不同，使其独具特色，并且具有简便、安全、价廉等优势。本文就近年来中医外治疗法在肢体淋巴水肿中的应用进展进行综述。

1 中药外治疗法

1.1 外敷疗法

中药外敷疗法是指将经捣碎或碾末制成糊状制剂等处理后将中药外敷于患处或穴位，发挥活血化瘀、疏通经络、消肿散结等功效。根据淋巴水肿“湿、瘀、热”的病机特点选用不同的外敷方药，取得了显著疗效。王京良[4]以活血温经通络为主要治法，将72例乳腺癌术后淋巴水肿患者随机分为对照组和治疗组，每组36例，对照组采取单纯手法淋巴引流治疗，治疗组在对照组的基础上加用中药颗粒剂活血通络方（艾叶1袋，当归2袋，桂枝2袋，干姜4袋，木瓜2袋，威灵仙2袋，羌活2袋，伸筋草2袋，苏木2袋，冰片1袋）外敷；结果显示，治疗组的总有效率为88.88%，高于对照组的74.28%。程思等[5]则从活血利水的角度选方用药，将60例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者随机分为对照组和治疗组，每组30例，对照组行微波艾灸治疗，治疗组在对照组的基础上给予逐水散（方药组成：泽兰、牵牛子各20 g，黄芪、麻黄、桂枝、络石藤、三棱、莪术、艾叶、桑枝各10 g，冰片5 g）研末湿敷患肢水肿部位；结果显示，对照组和治疗组的中医症状积分分别为（14.63±2.31）分和（10.67±2.62）分，治疗组的肿胀、疼痛、麻木、皮肤紧绷或按之凹陷症状的改善程度均优于对照组，总有效率高于对照组（93.33%vs73.33%）。

清热消肿散结亦是治疗肢体淋巴水肿的思路。张洁文[6]将80例乳腺癌术后淋巴水肿患者随机分为治疗组和对照组，每组40例；治疗组联合应用加味金黄膏（黄柏、苍术、厚朴、陈皮、生胆南星、天花粉、大黄、姜黄、白芷、甘草、冰片）穴位贴敷与温经活络方（当归、红花、干姜、艾叶、天南星、生半夏、白芷、泽兰、苦参、皂角刺）中药喷雾进行治疗，将安慰剂穴位贴敷作为对照；结果显示，治疗组的总有效率为95.0%，高于对照组的70.0%。耿文倩和孙贻安[7]将60例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者随机分为对照组和治疗组，每组30例，对照组采用上肢功能锻炼配合患肢向心性按摩的治疗方式，治疗组在对照组的基础上给予具有清热、消肿、止痛功效的冰硝散（冰片5 g，芒硝1000 g）进行外敷；结果显示，治疗组的水肿改善患者24例，对照组的水肿改善患者14例；治疗组和对照组的肩关节活动度分别为（84.32±9.50）°、（65.40±8.01）°，疼痛评分分别为（2.57±1.04）分、（5.18±1.41）分；治疗组的总有效率为83.3%，高于对照组的50.0%，提示治疗组患肢水肿、肩关节活动度及疼痛的改善情况均优于对照组，表明冰硝散外敷在改善上肢淋巴水肿的临床症状方面疗效较好。

1.2 熏洗疗法

中药熏洗疗法是指利用煎煮后的中药趁热熏蒸患处，然后淋洗、浸浴，使热力与药力作用于体表，起到疏通腠理、活血消肿等作用。吕素君等[8]通过运用具有活血通络功效的消肿汤（桃仁15 g，红花15 g，透骨草20 g，鸡血藤30 g，威灵仙20 g，桂枝10 g，老鹳草20 g，细辛10 g）外洗配合功能锻炼治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿，证实了活血通络消肿汤具有活血化瘀、通络消肿之效，能有效减轻水肿，改善肿胀、疼痛等症状。李艳宏等[9]亦采用活血通络消肿汤熏洗法治疗上肢淋巴水肿，同样获得了较好的临床疗效。宋奎全等[10]运用具有活血化瘀、祛湿消肿功效的活血洗剂（醋香附、透骨草、花椒、栀子、红花、当归、艾叶、桑枝、川芎、松节、赤芍、苏木）对43例下肢淋巴水肿的治疗组患者进行熏洗治疗，并以硫酸镁湿敷作为对照组；结果显示，治疗后10 d，治疗组的皮肤全层、皮下组织、深筋膜增厚度及内踝上5 cm肢围均较治疗前明显减少，而对照组的上述指标变化不明显，证实了活血洗剂具有消肿之功。王玥姣等[11]以温经活血之法治疗乳腺癌相关性上肢淋巴水肿，对31例治疗组患者予以乳脉通络洗剂（川芎20 g，淫羊藿20 g，桂枝10 g，红花10 g，豨莶草15 g，老鹳草20 g）外洗治疗，并将佩戴弹力袖套联合局部功能锻炼的患者作为对照组；结果显示，治疗组的肿胀感改善率为93.3%，肢体活动度受限改善率为81.5%，麻木及疼痛的改善率为88.4%，均高于对照组的60.0%、56.0%、51.9%；治疗组的总有效率为87.10%，高于对照组的63.30%。采用活血温阳的中药熏洗患肢，能使药力和热力有机结合，层层渗透至皮肉腠理，由外入内，发挥化瘀消肿、利湿散结之功效，这对于加速淋巴回流、减轻组织张力和炎性反应具有良好的效果。

1.3 热熨疗法

中药热熨疗法是将加热后的中药布包熨摩患处，使患处腠理疏通、气血流畅，从而达到治疗目的的一种外治疗法。多项研究发现，四子散（白芥子、紫苏子、莱菔子、吴茱萸各120 g）热熨疗法治疗淋巴水肿可有效改善患肢肿胀、疼痛程度，并认为四子散中的白芥子可理气散结、通络止痛，紫苏子可降气消痰，吴茱萸可散寒止痛、理气降逆，莱菔子可除胀、降气、化痰，常以热熨之法发挥其温通经络、行气化痰之功[12-14]。韩晓霞等[15]在四子散的基础上进行加味（紫苏子、白芥子、菟丝子、莱菔子、吴茱萸、小茴香、王不留行、五灵脂、乳香、没药各50 g），治疗组的乳腺癌术后患者采取热熨疗法，对照组采取综合康复疗法；结果显示，治疗14、28 d，治疗组淋巴水肿的发生率分别为24.07%和5.56%，分别低于对照组的44.44%和22.22%，证明了热熨疗法能有效减少上肢淋巴水肿的发生。金宇等[16]将114例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者随机分为治疗组和对照组，每组57例，对照组采用微波治疗仪治疗，治疗组采用外敷中药热奄包（桂枝40 g，红花40 g，乳香60 g，没药60 g，细辛20 g，姜黄30 g，透骨草60 g，伸筋草60 g，鸡血藤60 g）治疗；结果显示，治疗组的总有效率高于对照组（82.4%vs54.5%）。因此，热熨疗法能够使中药成分迅速透表及里，起到活血消肿之功用。

2 针灸推拿疗法

2.1 针刺疗法

针刺是指使用针具按照一定的手法或方法刺激穴位，通过激发经络气血、调节脏腑基本功能从而达到防治疾病的目的。陈军等[17]采用针刺治疗28例乳腺癌术后上肢水肿患者，针刺肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、曲池、外关、合谷、阴陵泉、三阴交、阿是穴，并行以提插捻转泻法，治疗总有效率为85.7%。牛少辉等[18]对乳腺癌术后淋巴水肿患者采用微针刺络配合加压包扎治疗，于患肢的手三阴经循经针刺并向近心端呈15°斜刺，每条经络从腕横纹至肘横纹等分取5个穴位进行针刺，留针20 min后采取泻法出针，出针后给予加压包扎；治疗4周后，患者的右上肢肿痛明显减轻，皮肤硬度变软，苔藓样变减轻，前臂正中水平、肘下水平及肘水平周径明显降低；治疗8周后，患者的肿痛、皮肤苔藓样变基本消失，超声下皮下软组织的厚度接近健侧，疗效显著。

相关临床随机对照试验验证了针刺疗法的疗效。詹静和娄朝胜[19]将60例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者随机分为对照组和治疗组，每组30例，对照组行单纯肢体功能锻炼，治疗组在对照组的基础上加用腹针疗法（穴位选取中脘、下脘、气海、关元、腹四关）；结果显示，治疗组患肢肿胀、疼痛的改善状况均优于对照组。刘娅宁[20]将60例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者随机分为对照组和治疗组，每组30例，对照组给予常规治疗，治疗组在对照组的基础上施以温针治疗（穴位选取阿是穴、肩髃、肩井、肩髎、合谷、外关、曲池、列缺、水分、阴陵泉）；结果显示，治疗组的肿胀、睡眠质量、舒适度评分分别为（3.02±0.98）分、（9.18±2.67）分、（99.49±14.21）分，对照组的肿胀、睡眠质量、舒适度评分分别为（4.27±1.25）分、（12.37±3.24）分、（85.37±13.65）分；治疗组的总有效率为96.7%，高于对照组的80.0%。提示温针配合常规治疗可有效缓解淋巴水肿患者患肢的肿胀程度，改善患者睡眠质量，提高舒适度。

2.2 艾灸疗法

艾灸是将艾柱或艾条等点燃，借助热力与药力对腧穴或病变部位烧灼、温熨，从而防治疾病的一种外治疗法。曾玉丹[21]将60例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者随机分为对照组和治疗组，每组30例，对照组采取静脉滴注丹参注射液联合上肢功能锻炼进行治疗，治疗组在对照组的基础上加用艾灸（选取天泉、关元、水分、内关、足三里、曲泽等穴位）与中药外洗；结果显示，治疗组的优良率和总有效率分别为63.3%、93.3%，均高于对照组的23.3%和66.7%。娄秀娟等[22]将130例乳腺癌术后患者随机分为对照组和治疗组，每组65例，对照组行单纯的功能恢复操锻炼，治疗组在对照组的基础上于术后第5天开始加用艾灸治疗（穴位选取膻中、肩中俞、天宗、足三里、光明、阴陵泉）；结果显示，术后1个月，治疗组治疗、预防水肿的效果及恢复效果均优于对照组。江涛等[23]将60例乳腺癌术后上肢水肿患者随机分为对照组和治疗组，每组30例，两组患者均进行空气波压力治疗，治疗组加用雷火灸（取气海、足三里、合谷、曲池、大椎、膈腧、肩井、太冲穴）治疗；结果显示，治疗组患肢的疼痛、肿胀、上肢活动程度的改善情况，以及卡氏功能状态均优于对照组，上肢活动状态评分高于对照组。提示艾灸疗法对淋巴水肿患者的治疗效果较好。

李时珍的《本草纲目》中记载：“艾叶取太阳真火，可以回垂绝元阳……灸之则透诸经，而治百种病邪，起沉疴之人为康泰，其功亦大矣。”通过选取补益中气的穴位，并施以具有温通经络之功的艾灸疗法，可以使气血流通，从而发挥缓解患肢水肿的作用。

2.3 推拿疗法

推拿是指以中医基础理论为依据，按照一定的手法在人体体表进行操作或运动肢体，从而发挥治疗效果。万卉[24]将60例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后患者随机分为对照组和治疗组，各30例，对照组采用常规护理措施，治疗组在对照组的基础上给予穴位按摩（由远心端向近心端依次按揉鱼际、内关、外关、曲泽、少海、手三里、手五里、臂臑、肩髃、肩髎）；结果显示，治疗组的患肢水肿程度轻于对照组，生活质量评分高于对照组。安红丽等[25]将70例乳腺癌术后或放疗后的上肢淋巴水肿患者随机分为对照组和治疗组，各35例，对照组采用中药熏洗疗法，治疗组在对照组基础上加用推拿（采用拿揉法松解患肢，沿心包经循行推患肢，按揉天泉、中冲、曲泽、间使、内关、大陵、劳宫穴位）疗法；结果显示，治疗组的总有效率为94.28%，高于对照组的68.57%。方丹萍和陈亮[26]将50例乳腺癌术后淋巴水肿患者分为对照组和治疗组，各25例，对照组给予中药溻渍和中频脉冲疗法，治疗组在对照组的基础上加用经络按摩（单向推手三阳经）疗法，结果显示，治疗组的总有效率为96%，高于对照组的72%。手三阳经多气多血，运用推拿手法对其进行刺激，可发挥疏通经络之功效，有效缓解患肢症状。

2.4 刺络拔罐疗法

刺络拔罐疗法是指在使用三棱针或其他针具针刺穴位出血的同时，配合拔火罐，使局部皮肤充血并增加出血量，从而治疗疾病。孙小虎等[27]将216例乳腺癌术后上肢重度淋巴水肿患者随机分为对照组和治疗组，各108例，对照组采用利尿、热敷、向心性按摩等传统疗法，治疗组在对照组的基础上加用患肢经络点刺（手三阴及手三阳经循经点刺）及背部走罐治疗（沿督脉、足太阳膀胱经及肩部手太阳小肠经走罐），结果显示，治疗组的显效率和总有效率为75.0%和91.7%，分别高于对照组的59.3%和82.4%。王志光和邢晓娟[28]运用梅花针叩刺配合拔罐放血疗法治疗乳腺癌术后上肢水肿患者34例，治疗总有效率为94.1%，临床疗效较好。

综上所述，肢体淋巴水肿的治疗难度较大，治疗周期较长。《理瀹骈文》谓：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者，法耳。”中医外治疗法与内治疗法的治疗机制相同，均是在中医理论的指导下进行辨证施治，而外治疗法则是直接作用于皮肤黏膜或病变部位，种类丰富且独具特色。中药外敷、熏洗、热熨具有活血祛瘀、健脾益气、祛湿通络、温阳利水等功效，针灸推拿能够发挥温经通络、活血化瘀、扶正祛邪、消肿散结等作用，以上中医外治疗法在缓解水肿、疼痛等临床症状与提高生活质量方面，均疗效显著。虽然中医外治疗法种类繁多，但当前尚无统一的临床应用标准，而且缺少诊疗规范指南的指导及现代的疗效评价标准，因此，仍需不断探索与发掘，逐步与现代医学接轨，从而使其获得更广泛的临床应用。