主动脉夹层腔内修复术后并发脊髓缺血2例及文献复习

余 琴 吴洲鹏 刘晓艳 陈宝玉 宁 宁 赵纪春

1四川大学华西护理学院/四川大学华西医院血管外科，四川 成都 610041

2四川大学华西医院康复科，四川 成都 610041

主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，是一种严重的心血管疾病，通常起病急，病情重，病死率高，主要临床表现为突发胸部剧烈疼痛，也可表现为两肩胛骨之间剧烈疼痛，难以忍受，疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样[1]。传统的开腹手术治疗并发症多，目前开展的主动脉腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）虽然是一种微创手术方式，但仍不可完全避免并发症的发生，其中，脊髓缺血（spinal cord ischemia，SCI）是降主动脉EVAR术后的严重并发症，被认为与脊髓主要供血动脉被隔绝、脊髓动脉低灌注压、缺血再灌注损伤及脊髓能量代谢有关[2]。SCI较罕见，可表现为下肢轻度瘫痪或截瘫，以及大小便障碍[3-5]。临床对于主动脉夹层方面的干预经验尚缺乏。四川大学华西医院积累了丰富的脊髓损伤救治经验，对收治的2例EVAR术后并发SCI的患者进行综合干预后取得良好效果。本文就2例EVAR术后并发SCI患者的病历资料及相关综合干预要点进行分析，并复习相关文献，现报道如下。

1 病历资料

1.1 病例1

患者男性，47岁，2015年12月20日因“突发剑突下及脐周放射性疼痛伴大汗、烦躁6 h”急诊就诊，四川大学华西医院急诊科给予吗啡镇痛后，剑突下和脐周疼痛缓解。患者既往有高血压史10余年，服用降血压药物治疗，近两年血压控制不良且服药不规律，近1个月未服用降压药物。查体：血压186/107 mmHg（1 mmHg＝ 0.133 kPa），心率98次/分钟，心律齐。腹软，脐左有固定压痛，无反跳痛和腹肌紧张，未触及包块。肌钙蛋白37.7 ng/ml，纤维蛋白9.7 mg/L；急诊行主动脉计算机断层扫描血管造影（computed tomographic angiography，CTA），确诊为主动脉夹层，DeBakey分型为Ⅲ型。转入四川大学华西医院心脏血管外科后，禁食禁饮，给予患者吸氧，皮下注射低分子肝素钠6000 IU，每12 h注射1次；静脉注射前列地尔10 μg，2次/日；苯磺酸氨氯地平片每次5 mg，口服，1次/日，并接受抗凝、解除血管痉挛、降压、利尿治疗。入院72 h后，患者剑突下和脐周疼痛完全缓解。2015年12年24日，患者血钾浓度为 2.98 mmol/L，给予静脉及口服补钾，并定期复查。经药物治疗后，血压控制良好，于2015年12月30日在全身麻醉下行经右侧股动脉主动脉夹层覆膜支架修复术＋降主动脉腹膜支架植入术＋左侧锁骨下动脉腹膜支架植入术，术中出血量100 ml，术后恢复良好。2016年1月3日出院，电话随访，患者未再出现剑突下及脐周疼痛。2016年1月11日，患者以“主动脉夹层术后12 d，尿频、尿急、尿不尽5天加重伴大便失禁2 d”为主诉再次入院。2016年1月6日，患者出现双下肢乏力的症状，伴胸闷、轻度尿频、尿急、尿不尽；2016年1月9日，上述症状加重伴大便失禁、腹泻。查体：血压106/68 mmHg，心率102次/分钟，心律齐，双下肢主动活动受限，被动活动无障碍，双下肢肌力Ⅳ级。转入血管外科后考虑EVAR术后并发SCI，多学科会诊后完善尿动力学检查提示膀胱逼尿肌不稳定，膀胱最大容量260 ml，残余尿量30 ml。泌尿外科会诊提示患者的排尿症状不能排除与脊髓病变引起神经源性膀胱有关。予以2 ml前列地尔＋10 ml生理盐水缓慢静脉注射，每日1次。通过抑郁自评量表[6]评估抑郁情况，术前轻度抑郁（抑郁评分为58 分）；而患者随着症状加重，而并发SCI后呈中度抑郁（抑郁评分为72 分），对患者采取定期排尿锻炼（日间每3 h排尿1次，睡前控制饮水量，夜间排尿1次）、盆底肌肉锻炼（提肛收缩运动和Valsalva动作）、针灸治疗（患者肌力Ⅳ级，部分患者自主排尿，针灸刺激八髎穴位（膀胱经腧穴）、康复训练（采用伸屈腿部的方式进行腹肌和下肢训练）和心理疏导等综合干预措施，帮助患者恢复排尿、排便及下肢功能。针灸治疗及康复训练由康复科医师指导、护理人员协助完成。综合上述治疗措施后，患者在2016年1月15日自诉尿频、尿急、大便控制力均得到改善，能下地行走200 m，查体示双下肢肌力、肛门收缩力均较前好转。出院前对患者的病情进行评估，双下肢肌力增强，可自行排尿，大便得到控制，抑郁情况明显好转（抑郁评分为48分），多学科长期随访未再出现SCI的临床表现。

1.2 病例2

患者男性，52岁，2017年5月7日以“突发胸背部疼痛2 d，加重2 h”为主诉在外院急诊经主动脉CTA确诊为主动脉夹层，DeBakey分型为Ⅲ型，予以禁食禁饮、抗凝、药物（前列地尔，1 ml，2次/日）等对症治疗后，2017年5月8日胸背部疼痛明显好转。2017年5月10日，在全身麻醉下行升主动脉及主动脉弓置换、降主动脉支架成形术，术后恢复良好。2017年5月13日出现大小便失禁伴双下肢无力，以“主动脉夹层术后3天，不能自主控制大小便3 d”为主诉急诊转入本院。患者吸烟30年，15支/天，戒烟约1年，否认高血压史、糖尿病史和家族遗传史。查体：血压137/84 mmHg，心率96次/分钟，心律齐，双下肢肌张力高，肌力Ⅰ级。考虑EVAR术后并发SCI，多学科会诊后完善尿动力学检查，提示膀胱逼尿肌乏力，充盈性尿失禁，膀胱残余尿量310 ml。予以2 ml前列地尔＋10 ml生理盐水缓慢静脉注射，1次/日。由于残余尿量较多，且在并发SCI后呈重度抑郁（抑郁评分为75分），采用定期排尿和间歇性清洁导尿，以及盆底肌肉锻炼、康复训练和心理疏导等综合干预措施，并通过记录排尿日记严密监测患者病情。经过综合治疗，患者自行排尿次数明显增加，并掌握了定时的间歇性清洁导尿术。2017年5月24日患者能自行排尿，大便能控制，双下肢肌力增强，抑郁程度明显减轻（抑郁评分为53分），自主出院，电话随访未再出现大小便失禁等症状，生活质量明显提高。

3 讨论

EVAR并发SCI罕见。研究发现，SCI患者易出现运动功能障碍、感觉功能障碍和自主神经功能改变，常导致神经源性膀胱功能障碍，引起膀胱功能出现异常[7]。因此，EVAR并发SCI患者的康复过程通常需要骨科、血管专科、康复科、泌尿科和心理科等多学科的综合护理[8]，但血管专科医师和护士对该疾病的治疗经验有限。有研究已经证实SCI不仅会导致下肢运动功能障碍，还会并发神经源性膀胱功能障碍，因此，结合既往丰富的救治经验[9]，四川大学华西医院对2例EVAR并发SCI的患者予以高度重视，对神经源性膀胱患者予以综合治疗及护理，实现了科学化膀胱管理，促进了膀胱排空，保障了尿路安全，提高了患者生活质量。

目前，针对神经源性膀胱的治疗目的包括以下两点：一是保护上尿路功能，确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内；二是恢复患者控尿功能，处理患者尿失禁状况。神经源性膀胱的传统治疗方法包括药物治疗、康复训练、电刺激治疗、针灸治疗等，而康复训练中的行为训练可改善患者的排尿功能，不仅能提高盆底肌肉张力，还有助于肌肉被动收缩；药物治疗主要用于降低逼尿肌的收缩力，但对于神经源性尿道括约肌功能不全的患者，目前尚无有效的治疗药物；电刺激和针灸治疗对膀胱功能减退及收缩力下降的患者可以起到刺激的作用，提高其膀胱功能[10]。针灸可作为神经源性膀胱的常规治疗方法，以进一步探索疗效确切、安全性好的治疗穴位及刺激强度[11]。有研究发现，对于并发SCI的神经源性膀胱患者，实施个体化和综合康复干预措施有助于加速其膀胱功能的恢复[12-13]。通过综合干预及膀胱管理，不仅能够使患者的膀胱功能尽可能地恢复到相对理想的状态[9]，还能够通过指导患者如何观察膀胱功能的变化，从而保障出院后的膀胱管理。

本文的两例EVAR术后并发SCI患者均出现了膀胱功能障碍，并未出现膀胱器质性损伤，因此，选择保守治疗联合综合干预有助于促进患者早期康复。病例1的膀胱残余尿量较少，故对患者采取定期排尿并记录排尿日记。定期排尿主要是指在规定的时间间隔内排尿，目的是通过对患者进行膀胱训练，使患者建立反射性膀胱，有利于患者早期恢复自主排尿功能。而病例2的膀胱残余尿量超过100 ml，故更适合定期排尿加间歇性清洁导尿术的综合措施。排尿日记指在不改变生活状态和排尿习惯的基础上，连续记录（通常72 h）摄入液体和排尿时间、尿量、尿失禁量及次数等指标，其作用有助于疗效评估及方案调整，故在膀胱功能障碍患者应用较多。间歇性清洁导尿术则主要用于膀胱功能障碍（残余尿量＞100 ml）或膀胱出口梗阻导致排尿困难的患者，其优点为导出大量残余尿的同时，可减少尿路感染且有助于膀胱反射恢复[14]。病例1查体双下肢肌力Ⅳ级，且有部分患者可自主排尿，而病例2的双下肢肌力肌力为Ⅰ级，且无自主排尿表现，故病例1患者增加针灸治疗，通过针灸刺激膀胱经腧穴神经末梢从而引起尿道括约肌和膀胱逼尿肌节律性收缩，而病例2未采用针灸治疗而直接选择间歇性清洁导尿术。两例患者由于并发SCI后均存在不同程度的抑郁情绪，故对两例患者实施心理干预，帮助其树立战胜疾病的信心，提高依从性。此外，康复训练对患者的机体恢复是必不可少的。康复训练主要是指采用伸屈腿部的方式进行腹肌和下肢训练，目的是增加腹压，提高膀胱顺应性，训练股四头肌以恢复肌力。两例患者通过上述治疗及综合干预后，能自行排尿，大便控制能力较前提高，双下肢肌力较前增强，抑郁程度明显减轻，生活质量得到明显改善。

EVAR可间接导致神经源性膀胱，极易漏诊、误诊，导致尿路感染、尿潴留、肾积水等并发症，严重者甚至会发生肾衰竭[15]。因此，需要引起足够重视，对术后患者进行严密监护，对出现下尿路症状患者做到早发现、早诊断、早治疗，同时加强综合护理，预后良好。