鳖甲软肝片联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎的临床效果

孙秀光 徐 娟 潘金平

1.江西省宜春市人民医院肝病科，江西宜春 336000；2.江西省宜春市人民医院强戒所分院，江西宜春 336000

长期采用核苷或核苷酸类似物（nucleotide analog，NAs）治疗可显著改善甚至逆转乙肝患者肝脏纤维化[1]。恩替卡韦（Entecavir，ETV）是美国肝病学会、欧洲肝病学会和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推荐的一线强效核苷（酸）类似物，与拉米夫定比较，ETV 在治疗终点可获得更高的病毒学应答、生化学应答[2]。中医认为肝硬化是由血瘀引起的气血虚弱和经络阻塞所引发的继发性疾病，鳖甲软肝片（Biejia Ruangan Tablets，BRT）具有软坚散结、益气养血的功效。现代药理性研究显示，BRT 早期可有效阻断肝纤维化[3]。与核苷或NAs 作用机制不同，BRT 可通过多靶点机制发挥抗纤维化作用[4-5]，多项临床研究[6-7]显示二者联合治疗具有协同抗纤维化作用。本研究通过探究ETV 联合BRT 治疗CHB 患者的临床效果，旨在为此类疾病的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月至2018年12月在宜春市人民医院就诊的174 例CHB 患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各87 例。对照组中，男51 例，女36 例；年龄23～58 岁，平均（41.83±9.72）岁；平均体重指数（21.85±3.28）kg/m2；病程1～9年，平均（5.62±2.87）年。观察组中，男55 例，女32 例；年龄21～58 岁，平均（40.97±10.26）岁；平均体重指数（22.03±3.42）kg/m2；病程1～11年，平均（6.03±3.47）年。两组患者的性别、年龄、体重指数、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①患者年龄18～60 岁，性别不限；②患者乙型肝炎表面抗原（hepatitis b surface antigen，HBsAg）阳性＞6 个月，乙型肝炎E 抗原（hepatitis B E antigen，HBeAg）阳性者乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）DNA≥105拷贝/ml，或HBeAg 阴性者HBVDNA≥104拷贝/ml，谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）1.3～10 倍正常值（0～40 U/L）；③患者入组前6 个月内未接受过ETV 或BRT 治疗；④患者对本研究知情，同意行肝穿刺活检，并签署知情同意书。排除标准：①合并甲肝、丙肝等其他类型肝炎病毒感染、免疫性肝病、代谢性肝病、药物性肝病、酒精性肝病、失代偿性肝硬化者；②妊娠期或哺乳期女性；③合并人免疫缺陷病毒感染者；④合并遗传代谢性疾病或肝内外肿瘤者；⑤患有精神疾病或严重认知功能障碍、 不能正确理解研究内容者；⑥已纳入其他临床研究，可能影响本研究结果者。

1.2 方法

对照组患者给予ETV（正大天晴药业集团股份有限公司；生产批号：20151011；国药准字H20100019；规格：0.5 mg）治疗，口服0.5 mg/次，1 次/d。观察组患者在对照组的基础给予BRT（内蒙古福瑞医疗科技股份有限公司；生产批号：20150725；国药准字Z19991011；规格：0.5 g）治疗，口服2 g/次，3 次/d。两组均治疗48周。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的肝脏炎症分级、 肝脏纤维化分级、HBV DNA 拷贝量、ALT 及肝纤维化指标水平。①肝组织活检：治疗前、治疗48 周时给予肝脏组织学活检，在超声引导下采用16G 巴德氏一次性穿刺针（广州启和医疗器械有限公司；型号：MN1813）经皮快速肝穿刺，采用10%甲醛溶液固定肝组织条，组织条程度＞1.5 cm，内部结构至少包含3 个完整汇管区，经病理科连续切片，采用苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）（试剂盒购自北京索莱宝科技有限公司； 批号：20151108）染色，由2 名病理科医师共同阅片。肝脏炎症分级分为G0～G4（表1），汇管区和（或）小叶内出现相应分级相应改变作为确诊标准[8]；纤维化分级为S0～S4[9]，S0：未出现纤维化；S1：汇管区的纤维化扩大且小叶内出现纤维化；S2： 汇管区周围发生纤维化并形成纤维间隔，小叶结构保留；S3：小叶结构伴纤维间隔呈现出紊乱，未出现肝硬化；S4：早期肝硬化。②治疗前、 治疗第12、24、48 周时采用COBAS E601 全自动分析系统（罗氏）检测HBV DNA。③治疗前、治疗第48 周时采用全自动生化仪检测患者的血清ALT 水平，采用放射免疫法测定血清透明质酸（hyaluronic acid，HA）、Ⅲ型前胶原（type Ⅲprocollagen，PCⅢ）、Ⅳ型胶原（collagen type Ⅳ，Ⅳ-C）和层粘蛋白（laminin，LN）水平，试剂盒购自上海研拓生物科技有限公司，HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN 试剂盒生产批号分别为：20150221、20150314、20141227、20150328。

表1 肝脏炎症分级

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；不符合正态分布者经过变量转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肝脏炎症分级的比较

治疗前，两组患者的肝脏炎症分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗第48 周时，两组患者的肝脏炎症分级优于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗第48 周时，两组患者肝脏炎症分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后肝脏炎症分级的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后肝脏纤维化分级的比较

治疗前，两组患者的肝脏纤维化分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗第48 周时，对照组患者的肝脏纤维化分级与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者的肝脏纤维化分级优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗第48 周时，观察组患者的肝脏纤维化分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后肝脏纤维化分级的比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗前后HBV DNA 拷贝量的比较

治疗前，两组患者的HBV DNA 拷贝量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗第12、24、48 周时，两组患者的HBV DNA 拷贝量低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前、治疗第12、24、48 周时，两组患者的HBV DNA 拷贝量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗前后HBV DNA 拷贝量的比较（lg 拷贝/ml，±s）

表4 两组患者治疗前后HBV DNA 拷贝量的比较（lg 拷贝/ml，±s）

与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 治疗前 治疗第12 周 治疗第24 周 治疗第48 周对照组（n=87）观察组（n=87）7.38±0.92 7.69±0.87 2.48±0.62a 2.39±0.71a 2.19±0.56a 2.29±0.54a 1.98±0.51a 1.91±0.48a

2.4 两组患者治疗前后ALT 和肝纤维化指标的比较

治疗前，两组患者的血清ALT、HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗第48周时，两组患者的血清ALT、HA、PCⅢ、Ⅳ-C 和LN 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗第48周时，观察组患者的血清ALT、HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者治疗前后ALT 和肝纤维化指标的比较（±s）

表5 两组患者治疗前后ALT 和肝纤维化指标的比较（±s）

与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

组别 ALT（U/L） 肝纤维化指标（ng/ml）HA PCⅢ Ⅳ-C LN对照组（n=87）治疗前治疗第48 周观察组（n=87）治疗前治疗第48 周118.54±43.87 36.85±10.56a 197.54±45.73 162.38±32.54a 121.67±38.54 33.25±9.86ab 189.42±52.36 114.27±36.05ab 2.82±1.25 2.54±0.92a 92.37±36.74 81.47±32.58a 118.54±54.03 94.58±43.29a 2.91±0.85 1.97±0.73ab 93.05±34.08 63.42±28.59ab 119.69±50.38 72.46±47.29ab

3 讨论

CHB 是导致肝硬化或肝癌的重要因素[10]。目前CHB 的发病机制尚不完全明确，临床上无特效治疗方法，过去的10年中，拉米夫定、阿德福韦、ETV 等NAs 被批准用于HBV 的治疗，因为ETV 等一线NAs具有更高的抗病毒效力和抗耐药性，被各国指南建议用于CHB 的一线治疗[11-12]。

近年来的研究[13]显示，中药联合ETV 治疗CHB肝纤维化或肝硬化的临床效果优于单纯ETV 治疗。中医多根据其症状体征将其归于“胁痛”“积聚”等范畴，若不能得到及时治疗，部分可进展为“鼓胀”或“肝癌”。中医认为气滞是导致CHB 患者肝纤维化/肝硬化的主要因素，气滞引发血瘀内结，湿邪、寒邪、痰浊均是促成气滞血瘀的间接因素，其病情多为虚实夹杂[14]。BRT 由鳖甲、赤芍、冬虫夏草等组成，全方中以鳖甲滋阴潜阳、软坚散结；三七、赤芍活血化瘀；党参、当归益气补血、补益肝肾、疏肝解郁；莪术行气破血、消积止痛；冬虫夏草补肾益精；板蓝根、连翘清热解毒、凉血；全方具有“化瘀解毒、益气活血”之功效[15]。现代药理学研究[16]显示，BRT 可减轻氧化应激、抑制胶原纤维生成、逆转肝星状细胞活化、抑制肝生长因子表达、减轻HBV 的肝纤维化程度。研究[17]显示，BRT 可下调转换因子β1 和Smad3 的表达，抑制四氯化碳诱导的肝纤维化进程。BRT 可降低HBV 感染患者白细胞介素1β、白细胞介素18 等前炎症因子水平，抑制炎症级联反应，减少巨噬细胞在肝内聚集，进而延缓肝纤维化进程[18]。

虽然目前已有较多研究发现BRT 具有延缓和逆转CHB 肝纤维化/肝硬化的作用，但其评价指标多为血清学指标，并未从肝脏组织学方面进一步证实[19-20]。本研究结果显示，治疗第48 周时，观察组患者的血清HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN 水平低于对照组，肝脏纤维化分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示BRT联合ETV 可显著改善CHB 患者的肝脏纤维化程度，效果优于单独使用ETV。本研究结果还显示，治疗第48 周时，两组患者的肝脏炎症分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗前、治疗第12、24、48 周时，两组患者的HBV DNA 拷贝量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示BRT 无法抑制HBV DNA 复制，且无法改善肝脏组织炎症分级。

综上所述，BRT 联合ETV 治疗CHB 的效果显著，其中BRT 可改善CHB 患者的肝纤维化程度，延缓CHB 患者肝硬化进程。本研究样本量较小，同时并未对所有患者进行长期跟踪随访，结果可能存在偏倚，本研究结果仍需大样本、高质量、多中心的随机对照研究加以证实。此外BRT 改善肝纤维化的具体作用机制仍需进一步探索。