1例经直肠纯自然腔道内镜下保胆取石手术并发腹腔感染患者的护理

张 煜 黄 静 郑 颖

胆囊结石或息肉是常见的胆道系统疾病，我国胆囊结石发病率高达4%～10%，是危害人类健康的常见病和多发病，近年来发病率在不断升高[1]。传统外科的胆囊切除术可以完整的切除胆囊，但也给患者带来较大的创伤。随着医疗技术的发展[2]，内镜技术快速发展，其中经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopicsurgery，NOTES)是一项新型的手术技术，指经食管、胃、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔或胸腔进行手术操作[3]。与传统外科手术相比，经自然腔道内镜手术具有入路隐匿、创伤小、体表无瘢痕、住院时间短恢复快等优势[4]。但该手术操作难度大，易发生术中大出血、胆瘘、腹腔感染等并发症，因此对护理提出了更高的要求。现将1例经直肠纯自然腔道保胆取石并发腹腔感染患者的护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，女，63岁，患者1年前出现腹部不适，为上腹痛及右上腹阵发性绞痛，餐后加重，伴右肩背部放射痛，偶有恶心，无发热，无呕血、黑便等，多次行腹部影像学提示“胆囊结石”，为进一步行内镜下保胆取石术入院，术前完善各项辅助检查。于2019年6月3日行内镜下保胆取石术：HOOK刀切开肠壁，找到胆囊，以取石网篮取出结石，并行腹腔和胆囊冲洗，随后以钛夹封闭胆囊及肠壁切口。返回病房后患者感腹痛、腹胀，伴恶心，无呕吐。查体：腹软，上腹及下腹压痛明显，伴有反跳痛，无明显腹肌紧张，术后2 d患者持续无肛门排气，腹痛、腹胀进行性加重，伴发热，恶心、呕吐明显。实验室检查示：白细胞为15.82×109/L。腹部CT示：肝周积气，盆腔少量积液。行肠镜检查示：2处钛夹在位，夹闭良好。术后第3 d复查CT显示：腹部盆腔积液增多，术后4 d患者仍无肛门排气，进一步行空肠营养支持。术后9天行超声检查显示：肠壁外大量腹腔积液，行内镜超声引导下辅助置管引流，并置入弯头鼻胆管于积液腔内。术后给予亚胺培南、莫西沙星、奥硝唑抗感染，以及营养支持，腹腔灌洗等综合治疗。术后13 d患者腹痛明显缓解，复查血常规正常，C反应蛋白较前下降，术后19 d复查彩超及CT，显示肝周液体基本吸收，肝游离气体消失，在肠镜下拔除辅助引流管，术后41 d后患者康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视

术前医护团队对患者进行术前访视，全面评估患者身体状况，包括生命体征、术前各项检查指标等，向患者介绍NOTES 保胆手术的优势，介绍手术概况及注意事项，安慰和支持患者，提高患者的心理韧性，使其积极配合手术。

2.1.2 精细化肠道准备

经自然腔道内镜手术对肠道清洁度要求非常高，为了保证手术区清洁无污染，需要彻底清洁肠道。护理人员术前对患者的饮食习惯、排便习惯、有无便秘进行详细的评估，根据评估结果制定个性化肠道清洁方案。指导患者术前3 d进食少渣、低纤维易消化饮食，禁食易产气类食物如牛奶、豆浆等。指导患者分次口服肠道清洁药物(磷酸钠盐)，提高患者口服泻药的依从性：术前晚18∶00口服肠道清洁药物1次(45 mL磷酸钠盐加入750 mL温开水中，大口服用，再服温开水250 mL，1 h内服用完毕)，术前6～8 h第2次口服肠道清洁药物(45 mL磷酸钠盐加入750 mL温开水中大口服用，再服温开水1 250 mL，2 h内服用完毕)，服药过程中尤其是服药后1 h内指导患者按摩内关穴及合谷穴，减轻恶心、反胃等胃肠道反应，确保患者按要求口服泻药，保证肠道充分清洁。

2.2 术后护理

2.2.1 并发症的观察及预见性护理

手术后，护理人员给予患者吸氧、心电监护，严密观察生命体征。注意观察患者腹痛的部位、性质和持续时间，患者术后返回病房，麻醉清醒，诉轻度腹痛、腹胀，指导患者床上活动，定时更换体位，术后4 h患者诉腹胀加重，肛门未排气，遵医嘱予肛管排气及药物治疗后缓解。术后第2 d,患者再次诉腹胀、腹痛，下腹部明显。患者术后有剧烈腹痛，持续发热及腹膜刺激征，应考虑有胆瘘腹膜炎的发生，但该患者术后手术部位疼痛感明显，两者引起的疼痛早期不易分辨，因此应密切关注患者体温情况和全身炎性反应，遵医嘱抽血，查白细胞计数、C反应蛋白、白细胞介素6和降钙素原等[5]。患者体温波动在37.2～38.1 ℃，查血显示白细胞15.82×109/L，C反应蛋白41.2 mg/L。急诊行肠镜检查，进镜至钛夹处，显示2处钛夹均在位，关闭良好。CT示：少量盆腔积液积气。遵医嘱使用抗感染药物，采用0.9%的氯化钠溶液+替硝唑溶液冲洗盆腔，在超声内镜下留置直肠透壁引流管。护理人员加强病情监测，在床尾悬挂病情监测单，每班监测体温并观察患者腹部症状，尤其是腹痛的部位、性质、持续时间以及与体位的关系，同时科室微信群24 h全程跟踪管理患者病情。

2.2.2 超声内镜引导下腹盆腔积液微创引流管的安全管理

术后第3 d行CT检查，示腹腔及盆腔积液均增多，患者状态较差，进一步内镜超声检查，示包裹性盆腔积液位于膀胱后，位置特殊，为保证患者的安全，选择由自然腔道肛门置入直肠透壁引流管引流盆腔积液，结合患者的情况选择了管径较细的鼻胆道引流管进行引流。管道外露肛门50 cm。因此，如何妥善固定保持引流通畅，预防非计划性拔管及管道受压很重要。查阅相关资料，借鉴“高举平抬法”进行导管固定[6-7]：先将10 cm×10 cm的水胶体敷料，粘贴于肛门旁的皮肤上，再用高举平抬法将导管贴于水胶体上，即用1张留置针透明膜将管道紧密固定在透明膜上，导管未直接接触水胶体，但固定在水胶体上的透明膜面积大，平面粘贴，固定牢固，不易脱落。二次固定：将导管固定于肛门口左侧皮肤，远端固定于左侧臀部，便于盆腔冲洗。采用红色标签给导管做明显的标识，防止管道差错事故。引流期间未发生非计划性拔管及脱管。留置引流管后第9天，再次行CT检查，显示盆腔积液消失，积气明显减少，查血显示白细胞计数和C反应蛋白恢复正常。术后第10 d拔除直肠透壁引流管。

2.2.3 营养护理

患者保胆取石术后并发腹腔感染，指导患者禁食，患者双下肢水肿，白蛋白28.6 g/L，术后营养风险筛查2002(nutritional risk scree-ning 2002，NRS2002)评分5分。术后第4日行鼻肠营养管植入，由于患者敏感体质，耐受性差，因此选择了超细空肠营养管。由内分泌科专家、营养科专科护士共同制定营养方案：予以肠内及肠外营养支持，肠内营养包括每天给予百普力1 500 mL/d经鼻肠管泵入，肠外营养包括静脉滴注卡文1 000 kcal/d，营养支持期间关注患者生化指标、电解质和血糖的变化。严格按照肠内营养的输注流程进行操作，输注营养液前后均用20 mL温开水以脉冲式冲洗鼻肠管，防止鼻饲管堵管。为了减轻患者胃肠道反应，提高患者肠内营养液的耐受性，对患者实施以下措施：首次滴注肠内营养液前，护理人员指导患者咀嚼口香糖3次/d，促进口腔唾液分泌，进而促进肠道功能恢复，滴注开始时因患者耐受性较差，先予0.9%氯化钠溶液100 mL，采用鼻饲泵输注，使胃肠道适应。随后给予百普力500 mL以20 mL/h速度泵入， 以该速度匀速维持1 d，若患者能耐受，无腹泻、腹胀等，则之后逐渐加快肠内营养液输注速度(每天增加10 mL/h)，使肠道逐渐适应。在输注过程中，关注患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不耐受反应，随时根据患者情况调整输注速度。

2.2.4 出院管理

患者出院时，护理人员向患者交代出院注意事项，包括出院后的饮食护理、休息与活动、指导患者加入随访微信群[8]，随访10个月，患者预后良好无复发。

3 小结

对于该例经直肠纯自然腔道保胆取石并发腹腔感染患者，术前精细化的饮食管理，精准的肠道准备，术后并发症的观察与预见性护理，EUS引导下腹盆腔积液微创引流管的管理，个性化的营养管理，避免了外科二次手术，促进了患者康复。