专科护士导航的脆性糖尿病患者全流程照护个案

周 丹 陶艳玲

脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病，该疾病具有血糖昼夜波动范围大、病情不稳定、血糖难以控制、酮症酸中毒及低血糖发生率极高等特点[1]，在1型糖尿病及2型糖尿病患者中均比较常见，对1型糖尿病患者造成的影响更为严重，因此，在治疗过程中患者极易出现焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪，对治疗与护理的依从性造成了极大的影响，最终影响患者病情控制[2]。由于每位脆性糖尿病患者的病情不尽相同，具有较大的个体化差异，常规的糖尿病治疗与护理很难满足患者个体化需求，存在很大的局限性。随着护理模式的不断更新与发展，多种护理模式逐渐在临床上开始应用。护士导航的全程照护是指在医疗护理团队的指导，以患者为中心，以责任护士为引导者开展的护理，通过与患者的沟通与协调，专科责任护士与患者一起进行决策，共同树立目标，对患者的病情进行评估、计划、实施、评价与反馈[3-4]。有研究[5-6]表明，专科护士导航的照护模式可以改善糖尿病患者的生活质量，减轻其心理压力、提高治疗依从性，尤其适用于脆性糖尿病患者。2017年12月笔者所在科室应用以糖尿病专科护士为导航的管理模式对2017 年 12 月1例脆性糖尿病患者进行全流程照护，取得较好的效果，现报道如下。

1 病例介绍

患者,男性，37岁，因“口干、多饮、多尿10余年，血糖控制欠佳半月,伴双大腿牵拉痛”入院。入院诊断：1型糖尿病、糖尿病酮症、糖尿病周围神经病变、胆囊息肉。阳性检查结果：血清C肽<0.010 ng/L，糖化血红蛋白8.3%；尿酮体弱阳性。下肢周围神经感觉阈值检查：双足背温凉觉减弱；左下肢震动感觉阈值(vibrating perception threshold，VPT)为12.5 V，右下肢VPT为11.5 V；震动感觉阈值提示足溃疡轻度风险。该患者入院后检查最大空腹血糖日差变动>14.2 mmol/L；最大日内血糖波动>18.3 mmol/L，低血糖发作不能预期，符合脆性糖尿病诊断。患者住院后，血糖控制情况逐渐好转，于住院第10 d出现双大腿牵拉痛，诊断为臀肌挛缩，联系转介至康复医学专科门诊进行门诊治疗。入院后12 d，患者血糖控制稳定，住院期间28次血糖监测中，除3次空腹血糖不达标，其余血糖均在目标控制范围；出院后血糖控制情况达标，治疗与随访期间患者未发生酮症酸中毒、低血糖昏迷与跌倒。双大腿牵拉痛于出院后第4周消失。

2 护理

2.1 护理评估

(1)个人与社会情况分析。该患者身高168 cm，体质量60 kg，体质量指数21，营养状况、活动运动、睡眠休息形态基本正常，汉族，无特殊宗教信仰。吸烟史20年，10支/d ；本科学历，自由职业，有居民医保。家庭和睦，性生活正常；(2)护理风险评分。Barthel指数评分100分，生活完全自理； Braden评分23分，压疮低风险；深静脉血栓危险因素评估量表(Autar评分表)评分3分，下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)低风险；双大腿牵拉痛，视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS) 3分。(3)心理评估。患者本次就医目的为调控血糖、明确双大腿牵拉痛的病因，自诉疾病对个人生活造成了一定的困扰，血糖控制不稳定使其对疾病控制的成功率持怀疑态度，患者焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)得分51分、抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)得分50分，存在一定的焦虑与抑郁情绪。(4)生活质量。采用生活质量GQOL-74量表[7]进行评估，量表包括4个维度(社会功能、情感功能、躯体功能、物质功能)，各维度满分均为100分，该患者入院后各维度评分分别为61、63、65及62分，生活质量整体偏低。(5)自护能力。采用自护能力评价量表[8]进行评价，该量表包括压力处理、健康行为、功能锻炼、营养饮食4个维度，满分100分，该患者入院时自护能力评分62分。(6)跌倒风险。入院时患者跌倒风险评分1分，但由于患者血糖波动大、有低血糖风险，故符合专科跌倒高风险范畴。

2.2 护理目标

(1)患者不发生酮症酸中毒及低血糖昏迷；(2)患者住院期间能够掌握酮症酸中毒与低血糖的相关知识；(3)血糖控制在8～11 mmol/L；(4)患者焦虑及抑郁症状减轻；(5)生活质量GQOL-74量表各维度评分≥75分；自护能力评分≥85分；(6)患者在住院期间掌握预防跌倒知识，不发生跌倒事件。

2.3 住院阶段护理

(1)组建个案管理团队，以糖尿病专科护士为责任护士展开导航，联络内分泌专科医生、运动治疗师、营养师、心理治疗师，共同制定干预方案。(2)专科护士每天上午与主管医生共同查房，一起探讨患者病情，确定护理干预的重点。(3)请营养师会诊为患者制定个体化糖尿病饮食计划，指导患者每日摄入总热量1 600～1 800 kcal(1 kcal=4.186 kJ)，分5～6餐进食，均衡营养摄入。(4)向患者及家属讲解吸烟对血糖的影响，与家属一起帮助患者制定戒烟计划。(5)糖尿病专科护士与运动治疗师一同根据患者现疾病状况(臀肌挛缩)为患者制定合适的有氧运动以及抗阻力运动。有氧运动选择散步，2次/d，30min/次。抗阻力运动选择踮脚尖、被动牵拉运动、抗衡运动等[9]， 3次/d，20min/次。教会患者通过数脉搏选择适合自身的运动强度。(6)责任护士与心理治疗师共同制定心理干预措施，告知情绪对疾病控制的影响，及时向患者讲解各项检查的目的及结果，缓解焦虑情绪。(7)向患者讲解糖尿病酮症酸中毒疾病知识，教会患者识别酮症酸中毒诱发因素，掌握应急处理方法。(8)告知患者低血糖的危害，通过科室制作的微课-低血糖的识别与处理，教会患者识别低血糖并采取正确有效的应对措施。(9)向患者及家属讲解糖尿病足相关知识，教会患者足部日常检查和护理的方法，为患者制定预见性检查的方案：每3～6个月复查1次下肢周围神经感觉阈值及血管情况。

2.4 出院准备阶段护理

专科护士结合患者情况与自护行为评分，与患者及其家属探讨后共同制定出院自我照护计划，并帮助患者及其家属充分了解与掌握计划内容，教会患者正确注射胰岛素的方法。

2.5 院外延续性护理

(1)出院后将患者转介至所对应的社区卫生服务站，签约家庭病床，建立患者档案。(2)将患者纳入“三人行项目”进行管理。分别于第1、2、4、8和12周对患者进行随访评价与指导。“三人行项目”指医生、护士、患者三者共同参与血糖管理，临床医生和护士通过项目软件平台对糖尿病患者进行高效、及时的健康教育指导和血糖控制管理，最终帮助患者达到血糖控制目标[10]。(3)糖尿病专科护士门诊。指导患者每月到糖尿病专科护士门诊进行复诊1次。每次复诊时护士对患者进行自我照顾行为评价，识别和纠正患者在日常生活中的不良习惯。出院后第3个月评估患者生存质量与自护行为情况。

3 小结

以护士为主导的管理模式强调对患者个体化、全面与连续的护理，这种护理模式最初起源于美国的心理健康及社区照护系统，之后逐渐被应用于临床，这种护理模式被认为是责任制护理的延伸。相关报道[11]表明，这种个案管理模式有利于改善患者的自护能力与生活质量，并促进病情的康复。在本次个案中以糖尿病专科护士为导航的多学科团队的管理模式在充分评估患者病情的基础上，从饮食、运动、血糖监测、足部护理、用药等各个方面为患者制定针对性干预计划，在实施过程中，通过专科责任护士的评估与健康教育，引导患者与护士合作，设定可以达成的目标，极大的提高了患者自护能力，在实施延续护理过程中，糖尿病专科责任护士通过电话随访、微信交流必要时配合社区家庭医生访视等形式，对患者的目标达成情况进行跟踪与评价，起到了良好的引导、鼓励和督促的作用。该患者的自护能力得到明显提升，血糖得到有效控制。