农村医养结合居家养老服务困境及对策分析①

张海娅 刘 芳

（上海工程技术大学 上海 201620）

当前，我国农村仍以家庭养老为基础、机构养老为补充，而医养结合的居家养老服务还处于初步探索阶段。国家统计局数据显示，截至2019年，我国60 周岁以上老年人口达25 388 万，占全国总人口18.1%［1］。随着人口老龄化程度不断加深，养老问题成为社会各界关注的重点。而近年来城镇化进程的加速发展，大量农村劳动力流向城市，农村老年人空巢化严重，传统家庭养老功能弱化，农村养老问题更加突出。

1 农村医养结合居家养老服务的意义

1.1 “健康中国”与乡村振兴战略的必然要求

《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，“推进老年医疗卫生服务体系建设，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，支持养老机构开展医疗服务”［2］。医养结合居家养老方式是实现健康老龄化的有效举措，有利于提高农村老年人就医可及性，提升农老年人获得感、幸福感。“老有所养、老有所医”是实现乡村振兴的重要体现。农村留守老年人养老问题与国家战略紧密结合，体现出国家对农村养老问题的重大关切［3］。

1.2 传统家族观念维护与代际情感寄托需求

尽管人口流动和“少子化”使得家庭养老功能退化，但农村传统“养儿防老”观念仍为大多人所青睐，使得农村老人选择机构养老意愿低。居家养老模式是结合家庭养老和机构养老的优势，让农村老年人在熟悉的环境里接受多种力量提供专业服务的养老新模式，不与传统观念冲突，能满足对代际情感的寄托，有调查数据显示，超过九成老年人倾向于选择居家养老模式。

1.3 农村老年人医疗健康服务需求

研究发现，82.8%农村老年人有社会养老服务需求意愿［4］，这些需求主要体现在生活照料、精神慰藉、医疗护理和文化娱乐等4个方面［5］。相较于城镇老年人，农村老年人大多在身体机能无法劳动方考虑休息，养老集中在70 岁以上中高龄老年人群体，由于以前繁重的农业劳动加速身体机能退化，存在更多疾病风险，因此，对医疗健康需求较大。而当前农村基层医疗卫生机构无法满足老年人多元化健康需求，空巢化、交通不便以及自身身体状况等原因使得农村老年人医疗资源可及性低。医养结合居家养老服务模式有利于推动医疗资源更多惠及农村老年人群体，满足农村老年人的健康需求，降低老年人失能风险。

2 农村医养结合居家养老服务发展困境

2.1 政策不完善

“十三五”规划明确提出推进医疗卫生和养老服务相结合，并相继出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》《关于深入推进医养结合发展的若干意见》《医养结合机构服务指南（试行）》《关于开展医养结合机构服务质量提升行动的通知》等多项医养结合政策文件，对医养结合服务内容作出初步规划，以期推动养老机构和医疗机构结合，推进社会力量参与医养结合健康养老服务。但政策注重社会力量尤其是市场组织参与医养结合养老服务，一定程度上忽略了医养结合养老事业的公益属性，没有将居家养老与医养结合养老服务深度融合，缺少针对性，也未制定符合实际情况的农村医养结合养老服务中医保报销机制、专业人才引进机制，缺少政策衔接机制。此外，医疗服务与养老服务监管单位分别为卫生健康委员会、民政部门，不同监管部门制定服务标准和考核制度不一致，提高了医养结合养老机构准入门槛，增加了监管难度。

2.2 资金投入不足

资金是制约农村居家养老服务的最大短板［6］。农村经济发展水平较低，医养结合居家养老资源较为有限，农村老年人医养结合居家养老服务的购买力不足。中国综合社会调查数据显示，44.4%的调查对象认为政府负有养老责任，但与城镇相比，政府在农村医养结合居家养老服务投入不多。尽管政府在推动社会力量发展医养结合养老服务产业中推出许多优惠政策，但资金短缺制约了农村医养结合居家养老服务设施的建设和运营，也影响着农村医养结合居家养老服务机构工作人员的薪酬福利，打击其工作积极性。

2.3 农村医疗和养老人才短缺

构建完善的医养结合居家养老服务体系，人才是医养结合养老服务事业可持续发展的重要因素。当前，我国养老服务人才十分短缺，全科医生数量虽有增加，但毕业后大多不愿到农村发展，使得农村现有养老护理工作人员大多没有任何专业背景，只能胜任生活照料服务，无法应对老年人突发疾病等情况，也缺少娱乐及精神慰藉等服务能力，导致农村老年人养老满意度较低。

2.4 社会力量参与不足

医养结合养老服务需求的多元化和产品属性的多样性，决定了多元主体共同参与、合作提供医养结合养老服务是其必然路径［7］。政府是医养结合居家养老服务的顶层设计者、服务设施构建者以及服务购买者，具有主导作用；市场组织的专业性、服务的高效性是推动养老产业发展的重要力量；社会组织的非营利性有利于增加农村老年人福利，在非物质供给方面具有重要作用。目前，农村养老市场尚不具备吸引力，市场组织的营利性质阻碍其向农村发展；农村社会组织发展缓慢，服务供给能力微弱。多因素限制了社会力量参与农村医养结合居家养老服务，农村养老事业发展缓慢。

3 农村医养结合居家养老服务发展的对策建议

3.1 政府引导，构建乡村嵌入型医养结合养老服务体系

当前，农村医养结合养老服务建设还处于起步阶段，部分经济欠发达地区甚至处于空白，政府应充分发挥主导作用，多种方式引导医养资源下乡。首先，应加大政策向农村倾斜力度，推动城镇发展相对成熟的养老服务机构向农村地区延伸，创建品牌连锁，进一步推动医养结合养老服务标准化。产业标准化是推动城乡统筹发展的关键举措，有利于促进农村服务质量提升。其次，加大对农村医养结合居家养老服务建设的财政支持，主要体现在两个方面，一是机构设施建设投入，二是服务购买投入。通过建设良好的服务环境，激活农村医养结合居家养老服务市场，满足农村老年人居家养老服务需求，推动乡村产业振兴。最后，加强政策宣传，发挥地方政府和村委会组织功能，将政策传达给农村老年人及家庭成员，使其树立新型养老服务意识，在乡村形成医养结合居家养老氛围。

3.2 推动专业人才队伍建设

人才振兴是乡村振兴战略的重要内容之一，主要包含两个方面，一是留住一批乡村优秀人才，二是引进一批人才下乡［8］，农村医养结合居家养老服务产业也应如此。首先，通过建立激励措施，如提升收入、把农村机构服务经验纳入晋升和职称评定考核指标，引进具有医养结合养老服务机构经验的专业人才下乡，通过制定标准化、专业化服务内容和方式，规范机构运营秩序，促进农村医养结合养老服务有序发展。其次，定向培养医学和养老服务专业人才，通过学费减免和生活补助等方式，选取当地学生定向培养，留住乡村人才。

3.3 促进多项保障措施有效融合

促进医养结合与居家养老服务融合，就需要将多项保障措施相互融合。首先，建立医疗保险报销与医养结合居家养老服务衔接机制，赋予医养结合养老服务机构医疗保险报销权限，开放医疗报销端口，使农村老年人及时享受医疗保障。其次，将农村家庭医生签约服务与医养结合结构融合，发挥家庭医生团队在建立健康档案、提供公共卫生服务方面优势，促进医疗卫生资源高效利用。最后，将精准扶贫与医养结合机构有效融合，针对政府兜底农村老年人，由政府向医养结合机构购买服务以及借助社会力量支持，机构有针对性的提供各项服务，以满足其养老需求。

3.4 促进社会力量参与

多元主体参与公共服务是政府职能转变的重要体现。首先，突出家庭在养老服务中的基础作用。社会养老是基于家庭养老功能弱化前提下，以家庭为基础的养老形式。农村老年人收入低且不稳定，养老必须依靠家庭成员和政府购买服务，因此，家庭成员与政府的有效合作是促进农村养老事业健康发展的保障。其次，鼓励社会组织、个人及企业提供公益性医养结合居家养老服务，如个人及企业可捐款、捐医疗设备或智能化助老设备等，社会组织提供精神慰藉及娱乐服务，爱老、助老的良好社会氛围是构建完善的养老服务体系的重要环境因素。最后，推动企业经营医养结合居家养老服务机构，充分发挥企业的高效率、高标准服务优势，加强与政府部门合作，构建完善的农村养老服务体系。

农村医养结合居家养老服务是符合农村老年人养老需求的服务模式，有利于养老和医疗资源整合及利用，具有较高经济社会效益，但这种养老模式在农村还处于探索阶段，具有多重困境，主要体现在政策引导不足、资金投入不足、专业人才短缺以及社会力量参与不足4个方面。通过政府引导农村医养结合居家养老服务体系建设、推进专业人才队伍建设、促进多项保障措施高效融合以及促进社会力量共同参与都有助于农村医养结合居家养老服务的发展。