多普勒超声引导下阴部神经阻滞对初产妇应激反应、泌乳的影响

董 亚，陈晓莲

（常州市中医医院产科 江苏 常州 213000）

目前，硬膜外阻滞在分娩镇痛中应用最普遍，然而近年来有研究显示，硬膜外阻滞产妇进入第二产程后，镇痛效果却不理想，甚至会导致产程延长等临床问题[1]。阴部神经阻滞（PNB）属于局部镇痛技术。研究显示，PNB 镇痛可明显提高产妇硬膜外阻滞镇痛的效果，尤其在多普勒超声引导下开展PNB 安全可靠[2]。但超声引导下PNB 对初产妇应激反应、泌乳素水平的影响尚不明确。本研究观察常规硬膜外阻滞与多普勒超声引导下PNB对产妇产后应激反应、泌乳素水平的影响，为分娩镇痛方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年4 月—2021 年3 月在常州市中医医院产科分娩的产妇90 例。纳入标准：①孕妇均为初产，年龄22～35 岁；②单胎，足月，母婴正常；③体重指数（BMI）20～40 kg/m2；④选择自然分娩，无剖宫产手术指征者；⑤自愿接受分娩镇痛，且无分娩镇痛禁忌证者。排除标准：伴有凝血功能异常、感染、颅内高压、麻药过敏者；由各种原因导致分娩镇痛中断者；转剖宫产手术者。采用随机分组软件将90 例产妇分为观察组与对照组，每组45 例。

1.2 方法

1.2.1 对照组 入组产妇子宫口张开到3 cm 时给予硬膜外阻滞镇痛。以L2-3 或L3-4 间隙进行穿刺、置管，先给予1.5%利多卡因3 mL，3～5 min 之后无异常情况，给予7 mL 镇痛泵液（0.2μg/mL 舒芬太尼+1 mg/mL 罗哌卡因），连接镇痛泵。背景剂量为5 mL/h，病人自控镇痛剂量为3 mL/次，镇痛到产妇第三产程结束，期间密切监测产妇的生命体征、子宫收缩、胎心率等情况。

1.2.2 观察组 产妇子宫口张开到3 cm 时给予硬膜外阻滞镇痛，镇痛方法同对照组。当产妇子宫口张开到10 cm 时，夹闭自控镇痛泵，在多普勒超声（型号：GE C5）引导下进行PNB。产妇采取右侧卧位，将髋、膝轻微弯曲。选择2 MHz～5 MHz 的线阵探头，使探头平行于髂后上棘和大转子连线，并向产妇尾骨移动。超声可见阴部动脉，产妇阴部神经与阴部动脉伴行。使用平面内技术，选择探头纵轴内侧外2 cm 作为进针点，向外侧进穿刺针，在针尖接近阴部神经的时候，回抽无血，慢慢注入10 mL 的0.3%罗哌卡因，期间间断性回抽，根据超声下观察到药液扩散情况，适当调节针头的位置。注射完毕之后，采用相同方法对产妇左侧进行阻滞镇痛。

1.3 观察指标

①分娩疼痛。两组产妇分别在子宫口张开3 cm 时（t1）、硬膜外阻滞30 min 时（t2）、胎头着冠时（t3）以及会阴缝合时（t4）采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛程度评估，得分为0～10 分，评分越高表示疼痛越剧烈。②应激反应。两组产妇在临产前、产后1 h 时采集静脉血，采用放射免疫法检测血清中去甲上腺素（NE）以及皮质醇（COR）表达水平。③泌乳素（PRL）。临产前、产后24 h 采集产妇静脉血3 mL，应用酶联免疫法检测血浆中PRL 表达水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。计数资料以率（%）表示，两组之间比较用χ2检验；计量资料以（）表示，行t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对照组有3 例、观察组有2 例产妇中途转剖宫产手术，此5 例产妇都予以剔除。最终对照组42 例、观察组43 例产妇。两组产妇的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

2.2 两组各时间点VAS 评分比较

两组在t1、t2 时VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组在t3、t4 时VAS 评分显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组各时间点VAS 评分比较（） 单位：分

表2 两组各时间点VAS 评分比较（） 单位：分

2.3 两组NE、COR、PRL 水平比较

观察组产后1 h 时NE、COR 水平显著低于对照组（P＜0.05）；观察组产后24h 血浆中PRL 水平显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组NE、COR、PRL 水平比较（）

表3 两组NE、COR、PRL 水平比较（）

3 讨论

近年来，无痛分娩已在我国临床逐步推广应用，其极大程度地缓解了女性自然分娩时的疼痛，提高了分娩质量。硬膜外阻滞是临床常用的分娩镇痛技术，疗效明显，不影响产妇意识，对母婴健康影响也较小。随着该镇痛技术应用不断广泛，发现硬膜外阻滞在第二产程、第三产程中镇痛效果相对不足，这是因为从第二产程开始，分娩疼痛更多的是来自于胎头对产妇盆底的直接压力，这种情况下硬膜外阻滞已经不能满足产妇镇痛需要了[3]。

PNB 作为阴部局麻镇痛技术，其可抑制女性盆底周围疼痛传导、降低会阴撕裂率等，目前已在盆底重建术、盆底器官脱垂手术中应用。然而，盲法穿刺有可能将麻醉药物注入血管中，引发中枢神经系统、心血管系统的不良反应。多普勒超声引导下麻醉穿刺，定位精准，一次穿刺成功率高，大大提高了操作安全性。本次研究在多普勒超声引导下对初产妇开展PNB，结果显示，观察组在胎头着冠、会阴缝合时VAS 评分显著低于对照组（P＜0.05），与何才等[4]研究结果一致。提示相比于单纯常规硬膜外阻滞，超声引导下PNB 联合常规硬膜外阻滞对初产妇分娩镇痛效果更佳。

分娩疼痛一直是产妇的主要应激源，严重的应激反应可增加产后抑郁风险[5]。NE、COR 是反映个体应激反应程度的敏感指标。本研究结果显示，观察组产后1 h 血清中NE、COR 水平显著低于对照组（P＜0.05），表明超声引导下PNB 联合常规硬膜外阻滞可明显缓解初产妇机体应激反应，这对促进母乳喂养、降低产后抑郁风险有积极意义。PRL 属于一种多肽激素，其能调节产后乳液分泌。本研究结果显示，观察组产后24 h 血浆中PRL 水平显著高于对照组（P＜0.05），与杨明月等[6]研究结果一致。提示，超声引导下PNB 联合常规硬膜外阻滞可提高初产妇的泌乳功能，原因可能是联合镇痛方案可持久、有效镇痛，减少产妇因疼痛而引发的内循环代谢紊乱，同时抑制了体内儿茶酚胺的合成，从而促进PRL 的分泌。

综上所述，常规硬膜外阻滞联合多普勒超声引导下PNB，分娩镇痛效果更佳，并且能明显降低初产妇产后机体应激水平，促进体内泌乳素分泌。