黄河清教授运用风痒止咳汤治疗咳嗽变异性哮喘经验

林巧英，李 希

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003）

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一种以慢性咳嗽（夜间较甚）为唯一或主要症状、多伴咽痒的特殊类型哮喘，本质仍有气道嗜酸粒细胞炎症、气道高反应性和气道重塑等病理、生理特性，感冒、遇油烟、灰尘、冷空气可诱发或加重咳嗽［1］。黄河清主任医师是2019年全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，在临床行医有40余年经验，经方、时方运用自如，辨证细腻，药方精致，自拟风痒止咳汤用于治疗咳嗽变异性哮喘，皆能效如桴鼓。笔者有幸跟随黄河清教授门诊，现就黄教授运用风痒止咳汤治疗CVA经验总结如下。

1 病因病机

中医学将咳嗽变异性哮喘归属于“风咳”“哮病”“逆咳”“痉咳”等范畴，究其病因首当外邪侵袭为主，内以饮食不当、体虚劳倦或情志刺激为辅，症状虽以干咳为主，但黄教授据多年临床经验，认为该病反复发作的夙根是宿痰伏肺。故病机应是伏痰遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促［2］。痰由何而来？一因患者多嗜食生冷、海膻发物或肥甘厚腻之品，偶有七情所犯，致脾失健运，积痰蒸热上干于肺，如《医碥·哮喘》所言：“哮者，得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚。”二因禀赋不足易受邪侵，或病后体弱、反复感冒喘咳导致肺虚不能主气，肺气无力运化津液则痰浊渐生。《黄帝内经·素问》有云：“风者，百病之始也”，以风邪为主的六淫困阻肺气，气不布津，引触伏痰而阻塞气道，致肺失肃降，肺气上逆则咳不止，久咳痰郁终成哮，故后期部分患者容易发展成典型支气管哮喘；风邪入咽喉，盛则挛急，故咳嗽阵发；夜间卫阳虚于表，而阴寒之邪趁袭，使肌表郁遏，直伤肺卫之气，故夜间多咳嗽［3］；风邪为患可致瘙痒，客于咽喉则咽痒，客于鼻中可引起变应性鼻炎，客于肌表则致荨麻疹、湿疹等过敏相关疾患。

2 配伍分析

风痒止咳汤由止嗽散合过敏煎加蝉蜕组成，具体药物：银柴胡9 g，乌梅12 g，五味子9 g，防风9 g，蝉蜕5 g，蜜百部10 g，蜜紫菀12 g，白前10 g，桔梗6 g，荆芥10 g，陈皮9 g，甘草3 g。黄教授认为本病多种症状虽由风邪引发，但徒解表祛风止咳而宿痰难除，因肺为娇脏，五行属金，本性刚燥恶冷，若不用温化痰湿的药物则痰不易祛，但金性畏火，过热亦咳，只得寻一不寒不热之方为基，借止嗽散之意在于此。而选择过敏煎与之合用则在于风痒非它不止，施今墨老先生仅用银柴胡、乌梅、五味子、防风四味药治愈诸多痒症。

方中防风、荆芥能开腠理以解表祛风，亦能止痒，二者相须为用，既能逐风邪外出，又能增强止痒之功。加入质轻上浮的蝉蜕来宣散肺经之风以宣肺利咽、透疹止痒，与方中荆芥、防风配伍取“消风散”之义。银柴胡清热益阴凉血，可治五脏虚损。五味子敛肺养阴生津，乌梅润肺止咳，二者相伍治疗肺虚久咳的能力倍增［4］。百部、紫菀两药皆润补肺气使气能布散津液，兼下气止咳，无论新久咳嗽均可。白前降气消痰止咳，桔梗载药上行，开宣肺气，一宣一降，肺气得舒。陈皮健脾燥湿化痰，取“脾为生痰之源，肺为储痰之器”之理。最后用甘草调和诸药，合桔梗又有利咽止咳之功。全方温而不燥，润而不腻，有散有收，寒热并济，共奏宣肺解表、止咳化痰、祛风止痒之功，使邪去而病愈［5］。

3 加减应用

黄教授在临床诊疗中认真辨证论治，以证为据，常根据患者个体差异和不同兼症来加减，同时善用药对，往往药到病除。对于瘙痒较甚，则加白鲜皮、地肤子、蛇床子、刺蒺藜祛风止痒；夹有血热时，可加生地黄、白茅根、牡丹皮清热凉血；当热病烦闷时，可加炒栀子、淡豆豉泻火除烦，伴胸闷可加川芎、薤白、瓜蒌理气宽胸；若失眠多梦，可加酸枣仁、合欢皮、首乌藤宁心安神；若兼有胃病，黄教授会去掉乌梅、五味子，或将二者剂量减半；伴有鼻塞流涕则加辛夷花、苍耳子、白芷温通鼻窍；血脂高则加荷叶降脂减肥；口渴加北沙参、芦根生津止渴；咽部红肿疼痛加牛蒡子、胖大海清热利咽；肺有热象必加黄芩清肺热，抽烟者可适当加量；咽喉异物感甚者配伍半夏、厚朴、木蝴蝶、紫苏梗理气化痰；伴水肿则加泽泻、麻黄、赤小豆利水消肿；伴淋证可加车前草、车前子、玉米须利尿通淋；膝关节不利加苍术、川牛膝通利关节；手足麻木、痹痛加鸡血藤、伸筋草、海风藤通经活络；周身疼痛加延胡索、川楝子理气止痛；胃纳差可加生麦芽、炒稻芽健脾开胃；若有肺结节、乳腺结节、甲状腺结节等可加连翘、蒲公英、白花蛇舌草、山慈菇消肿散结；若久病入络致瘀，可加醋莪术、三棱来活血化瘀；必要时予虫类祛风药如僵蚕、地龙来入络搜邪。

4 验案二则

病例1，患者陈某某，45岁，因“反复咳嗽3月余”就诊我院门诊。3月前因淋雨出现咳嗽、咳痰、鼻塞流涕，在家自服三九感冒灵后症状好转，但仍有反复咳嗽，曾口服“头孢、阿奇霉素”等抗生素，咳嗽无明显改善，查肺部CT未见明显异常，支气管舒张试验阳性，既往有荨麻疹病史。辰下：咳嗽较甚，痰少质黏难咳出，伴咽痒，闻刺激性气味则咳嗽加剧，四肢肌肤偶有瘙痒不适，无恶寒发热，无气喘胸闷，胃纳可，夜寐差、多梦，二便调。舌淡红苔薄白，脉浮。方药如下：银柴胡9 g，乌梅12 g，五味子9 g，防风9 g，蝉蜕5 g，蜜百部10 g，蜜紫菀12 g，白前10 g，桔梗6 g，荆芥10 g，陈皮9 g，甘草3 g，合欢皮20 g，首乌藤24 g。7剂，水煎服。二诊，患者咳嗽、咳痰明显缓解，无皮肤瘙痒，夜寐安，前方去合欢皮、首乌藤，继服7剂药后病愈。

按：首诊患者因感冒后遗留咳嗽，应注意和感染后咳嗽相鉴别，根据使用抗生素治疗无效、肺部CT无异常、支气管舒张试验阳性可诊断为咳嗽变异性哮喘，兼有荨麻疹病史。四诊合参，本质当属外感风寒失治，风邪留恋于肺络，肺失宣发肃降，故咳嗽难停，风盛则咽痒；津液输布失常，凝聚成痰，故痰少质黏、难咳；因肺主皮毛，风邪作怪易使肌肤瘙痒不适；恰逢患者处于更年期，思虑过多、肝气郁结，故夜间失眠多梦，当治以宣肺止咳化痰、舒肝解郁安神，方选风痒止咳汤加合欢皮、首乌藤药对以养心安神助眠。二诊患者诸症改善，夜寐安，续服风痒止咳汤7剂疗效满意。

病例2，患者苏某某，62岁，因“反复咳嗽2年余”来我院就诊。2年前无明显诱因突然出现干咳、咽痒难耐，闻油烟、汽车尾气等刺激气味可加剧，夜间咳嗽较甚时无法入睡，就诊当地医院查血常规、胸片无明显异常，予口服“罗红霉素”1周无好转，又行支气管激发试验提示气道具有高反应性，抗哮喘治疗有效。辰下：阵发性咳嗽伴鼻咽部痒，偶有白痰，自觉胸痛，无恶心呕吐，无发热咳血，胃纳差，夜寐一般，二便调。舌暗红苔薄白，脉浮。方药如下：银柴胡9 g，乌梅9 g，五味子7 g，防风9 g，蝉蜕5 g，蜜百部10 g，蜜紫菀12 g，白前10 g，桔梗6 g，荆芥10 g，陈皮9 g，瓜蒌12 g，薤白9 g，法半夏9 g，建曲12 g，甘草3 g。7剂，水煎服。二诊，患者咳嗽、咽痒、胸痛等症状较前缓解，无痰，纳眠可，前方五味子加至9 g，乌梅12 g，去建曲，继服7剂。三诊，患者偶有咳嗽、咽痒，无胸痛，前方去瓜蒌、薤白、法半夏，7剂药后病愈，随访未复发。

按：患者咳嗽病史长达2年，从慢性咳嗽的规律、血常规、胸片无异常、支气管激发试验阳性以及抗生素治疗无效而抗哮喘方案有效可诊断为咳嗽变异性哮喘，兼胸痛。与病例1不同的是此患者痰盛瘀阻心胸，故出现胸痛；痰湿困脾、脾失健运可出现胃纳差。当治以宣肺止咳、疏风止痒、祛痰宽胸健脾，方选风痒止咳汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，黄教授考虑到患者胃纳差，恐五味子、乌梅碍胃，故将二者减量，并加建曲消食化滞和胃。二诊患者症状缓解，胃纳可，于前方去建曲，恢复五味子、乌梅用量。三诊患者遗留少许咳嗽、咽痒，再服风痒止咳汤7剂效果甚佳。

5 小 结

黄教授常言“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，所以诊疗患者时应注重整体观念，不能一意孤行。至于调护方面，三分在治，七分靠养，平素要秉着“未病先防，既病防变，瘥后防复”的原则，适当锻炼身体加强体质，天气骤变应适时添减衣物，以自然风代替空调降温；饮食宜清淡，少吃热性水果、肥甘厚腻、海膻发物、辛辣刺激之品，可吃有鳞的河鱼；时刻保持心情舒畅，七情六欲切勿太过；要懂得劳逸结合，过劳则伤，过逸则殆［2］。对于风痒止咳汤在临床中的应用黄河清教授颇有心得，本文仅举隅个案作一初步归纳，笔者深知精义有不尽之处，日后定在临床实践中学深悟透，以望能掌握其精髓。