自体阔筋膜移植在复杂腹壁缺损修补术中的研究进展

曹宏伟

西藏自治区第二人民医院 西藏拉萨 850000

腹壁缺损在临床中较为常见，当前临床对于腹壁缺损的修复方法有人工合成补片修补术、生物补片修补术等，其虽能够取得良好的效果，但对于存有感染、污染或可能污染的腹壁缺损，应用人工合成补片或生物补片来重建修补腹壁，会面临着加重感染、再取出材料以及复发等问题，例如人工合成补片——聚丙烯片与腹腔脏器接触时极易导致腹腔黏连，而腹腔黏连又会继发慢性疼痛、肠梗阻、肠瘘等严重并发症[1,2]。因此，如何积极寻找生物相容性较好、可吸收、抗感染、防黏连的材料来修补复杂性腹壁缺损是腹壁外科的研究重点。近年，随着外科技术以及组织工程技术的不断发展，自体阔筋膜移植修补腹部缺损为改善及解决此类问题带来了曙光。本文就自体阔筋膜移植在复杂腹壁缺损修补术中的临床应用最新进展进行综述。

1 自体阔筋膜移植修复复杂腹壁缺损的理论与基础

《腹壁缺损修复与重建中国专家共识(2019 版)》指出[3]，对于腹壁缺损巨大、皮肤或肌筋膜层缺损关闭困难、或有感染、污染情况的复杂性腹壁缺损，可考虑应用自体组织瓣修复重建腹壁缺损。当前常用的自体组织修复技术有肌皮瓣/皮瓣带蒂或游离移植、游离皮片移植等。其中，带蒂或游离肌皮瓣移植修复复杂性腹壁缺损为腹外科的一项重要技术，选择供皮区时应遵循简单、实用性高、累及正常组织最低限度为原则。

带蒂阔筋膜张肌皮瓣是当前腹壁缺损重建修补治疗中最常利用的自体肌皮瓣组织，其血供主要来源于旋股外侧动脉升支，血运充足，有助于确保植皮区的肌皮瓣有神经支配，保护修补后的腹壁感觉功能。与此同时，带蒂阔筋膜张肌能够提供最大面积15×40 cm 的皮瓣组织进行腹壁修补，基本能够覆盖腹股沟及下腹部缺损的全部，且其拥有坚固的阔筋膜组织，移植到腹壁后能够在一定程度上抵抗腹内压，降低腹壁修复后的复发率。而且阔筋膜张肌位于大腿外侧，其功能可由其他肌肉组织所代偿，并不会影响下肢功能，故安全性较高。

相关动物实验研究报道[4]，自体阔筋膜移植到腹壁缺损区后可释放单核细胞、多形核白细胞，有助于促进植皮区逐渐形成新生血管，促使腹壁与阔筋膜组织互相融合，减少并发症发生。简单地说自体阔筋膜组织移植到腹壁后可逐渐产生新生血管，促使成纤维细胞增殖和自身胶原沉积，降低供皮组织的抗原性，减轻排斥反应，同时自体组织具有吞噬细胞功能，可发挥抗感染能力[5]。因此，在修补感染、污染或可能污染的复杂性腹壁缺损时自体阔筋膜移植是适应症。

2 自体阔筋膜移植修补复杂腹壁缺损的临床应用现状

目前临床中，已有大量文献支持应用自体阔筋膜移植修补复杂腹壁缺损，而且近年有研究对自体阔筋膜移植修补复杂性腹壁缺损进行了长时间的随访报道，为自体阔筋膜移植的临床应用积累了丰富的经验。Balaji 等[6]对22例复杂性腹壁缺损患者予以自体阔筋膜移植修补治疗，平均随访6 个月，均无1例复发。我国学者洪钟等[7]应用自体阔筋膜张肌皮瓣修补腹壁巨大缺损，并进行长达3 年随访，发现修补的皮瓣无收缩，无腹壁疝发生，手术治疗效果较好，能够避免人造补片带来的负面影响。

2.1 开放性腹部损伤致腹壁缺损

开放性腹部损伤往往伴有腹腔脏器损害，通常行急诊手术治疗。与此同时，有些腹部损伤可能会合并大面积的腹壁缺损，因创面多伴有感染危等险因素，手术修补治疗只能在Ⅱ期进行，其治疗时间较长、治疗费用较高，可加重患者的痛苦[8]。有学者尝试应用可吸收材料对腹壁缺损进行Ⅰ期修补，但其术后复发率较高，而选用不可吸收材料修补，虽可降低复发率，但感染创面是否适合应用不可吸收材料尚存有争议[9]。

一项对6例患者（4例男，2例女）用自体阔筋膜移植治疗开放性腹部损伤所致腹壁缺损，其中有1例手术是在有明显感染的情况下进行，有5例手术是在潜在被污染的状况下进行，术后随访3～24 个月，中位数15 个月，术后患者恢复良好，无移植相关感染情况，故可认为自体阔筋膜移植是一种性能较好的治疗开放性腹部受损所致腹壁缺损的修补材料，特别是在潜在污染或感染的情况下[10]。

2.2 腹壁肿瘤致腹壁缺损

腹壁肿瘤包括原发性肿瘤与继发性肿瘤，确诊后若符合手术适应症的首选手术切除，同时为了保证手术切缘干净，通常会在原有肿瘤边界的基础上扩大切除范围，其中包括皮肤、脂肪组织、筋膜、肌肉组织等，甚至需要切除全层腹壁。以往临床在腹壁切除后才用不可吸收材料进行无张力性修补治疗。

Fei 等[11]对24例腹壁巨大硬纤维瘤患者予以根治性切除及自体阔筋膜移植治疗，肿瘤最小直径15cm，最大直径从耻骨到耻骨联合，术后所有硬纤维瘤均被彻底切除，腹壁缺损21cm×23cm～35cm×60cm，均采用自体阔筋膜修复。术后随访12～121 个月，中位63 个月，有1例患者因硬纤维瘤浸润导致肠梗阻死亡，有1例术后发生感染，其余均无边缘肿瘤复发、无切口疝及腹壁隆起，且手术对患者生活质量无不良影响，表明了腹壁巨大硬纤维瘤根治术是一种较为理想的治疗方法，自体阔筋膜移植能够用于修补巨大腹壁缺损，具有一定的有效性及安全性。

2.3 腹壁切口疝导致腹壁缺损

近年，随着外科手术数量的增加，作为手术并发症之一的腹壁切口疝，其发生率也随之升高。国外有文献报道[12]，外科术后腹壁切口疝的发生率在2%～11%之间，尤其是当切口并发感染时，腹壁切口疝的患病率更是达到40%以上。以往临床为了降低腹壁切口疝的复发率，多应用人工合成补片进行无张力修补术，但在感染或污染环境下，其抗感染效果差，患者预后不好。

Licari 等回顾性研究16例用自体阔筋膜修复腹壁切口疝致腹壁缺损的资料，其评估内容包括腹壁切口疝形成原因、合并疾病、切口疝大小、自体阔筋膜移植面积、术后住院时间、术后并发症等。16例患者术中测量切口疝大小平均为110～600cm2，平均230cm2，腹壁切口疝形成主要原因是先前腹部大型手术后切口感染，术后平均住院时间10.21 天。术后平均随访16 个月，有1例疝复发，1例并发蜂窝织炎，经抗生素治疗后痊愈，另有1例浅层切口裂开，经换药处理后治愈，说明了自体阔筋膜移植可应用于不同面积腹壁切口疝导致腹壁缺损的重建，有望成为继人工合成补片、生物补片之后安全有效的替代物。

一项8例复发疝腹壁缺损用自体阔筋膜移植修复治疗的资料显示，疝大小150～580cm2，平均250cm2，其中有6例在修补治疗时肉眼可见感染，另2例有合成材料修补病史。术后平均随访时间18个月，疝复发率12.50%（1/8），没有瘘形成[13]。因此，可以认为自体阔筋膜具有力学强度高、感染率低、价格低等优点可应用于复杂性腹壁缺损修复治疗中。

2.4 泡型包虫病导致腹壁缺损

泡型包虫病主要是由于多房棘球绦虫的幼虫寄居在肝脏、腹壁、肌肉等人体多个脏器中而致病，且虽为良性疾病，但生物行为是恶性，且呈弥漫性浸润性生长，犹如恶性肿瘤，故临床多采用手术治疗，但受手术方式、医生技术水平等因素影响，有可能因肝包虫头节灭活不彻底、头节污染腹腔引起头节再生而造成局部复发、切口局部种植等并发症。He等[14]报道的6例利用生物补片治疗泡型包虫病导致腹壁缺损病例中，患者均有反复手术病史。以往常采用生物补片进行腹壁缺损修补，但其含有的成分抗感染效果欠佳，一旦发现感染需取出整张补片，价格较高，不利于在临床中广泛应用。

3 自体阔筋膜移植修复复杂腹壁缺损应用前景

选择阔筋膜张肌瓣向腹部移植时，将其从髂嵴切断，以旋股外动脉升支为轴，大约转位100°即可修复同侧下腹部腹壁缺损，而且阔筋膜的血供来源于旋股外侧动脉升支，位置相对较为固定，故自体阔筋膜移植游离的技术操作与选择其他自体组织移植相比更为容易。复杂性腹壁缺损的修复需要依赖半刚性肌筋膜无张力重建，然而当前临床广泛应用的人工补片导致术后感染、腹壁膨出等并发症的发生率较高，而自体阔筋膜张肌瓣可显著减少上述并发症发生[15]。因此，有学者认为[16]，自体阔筋膜张肌瓣为当前临床唯一一种修补效果优于补片的可靠组织，能够应用于潜在污染或感染创面，同时也是修复肿瘤切除、包虫病术后腹壁缺损的理想材料。与此同时，阔筋膜移植时能够保留完整的运动神经，利于腹壁缺损动态修复，且阔筋膜面积较大，可摆脱空间的限制。此外，阔筋膜的供区并发症较少，移植后缺损处可应用直接线性缝合，目前研究中也无阔筋膜移植后功能损伤的报道[17]。

自体阔筋膜组织以其优越的性能目前已在复杂性腹壁缺损治疗中得到了广泛的应用，并体现出了较好的应用前景，但其仍存有问题亟待进一步解决：①如何控制移植片区的孔隙率、通孔率，使其能够更容易与功能细胞黏附迁移，减少移植后腹壁膨出的发生；②当前的文献报道自体阔筋膜修补腹壁缺损主要采用内镜组织结构分离技术的这一术式，虽其效果较好，但尚缺乏统一的手术标准；③对于潜在污染、感染风险的腹壁缺损修复，应用自体阔筋膜修复治疗展示出了其较强的抗感染能力，许多研究也表明了自体阔筋膜移植治疗复杂性腹壁缺损术后即使出现感染也无需进行二次手术，经抗感染、引流后即可获得较满意的效果，但对于存有明显感染腹壁缺损的修复，其术后复发率、腹壁膨出风险仍较高，目前也无良好的解决办法；④当前现有的研究报道样本量均较少，故对于自体阔筋膜移植修复治疗的确切疗效尚有待远期随访以及大样本病例对照研究以进一步验证。