强直性脊柱炎患者全肺切除手术麻醉处理1例

孙娟 谭蓉丹

重庆市公共卫生医疗救治中心麻醉科 重庆 400030

强直性脊柱炎可导致颈椎强直,固定僵硬活动受限,前屈低头,张口受限,普通气管内插管极其困难。重庆市公共卫生医疗救治中心近期收治左肺毁损合并强直性脊柱炎患者1例,在纤维支气管镜引导下成功行气管插管完成左肺切除。现将具体情况报道如下。

1 病例资料

男患，45 岁，身高168cm，体重68kg。术前诊断:1.左肺毁损，2.强直性脊柱炎。拟在全身麻醉下行“左全肺切除术”。术前访视：患者头颈部固定，头不能后仰，Mallampati 分级Ⅳ级、张口度2 横指、甲颏距5cm，ASA Ⅲ级，NYHA Ⅱ级。麻醉管理过程：入室监测 HR 62 次/分，NIBP 120/89mmHg、SpO298%，RR 16 次/分，BIS 监测；静脉泵注右美托咪啶1ug/kg，泵注10 分钟后，超声引导下行双侧喉上神经内侧支阻滞（2%利多卡因2ml）；5 分钟后纤维支气管镜引导下经口置入右F35 双腔支气管导管，同时进行麻醉诱导：咪达唑仑 0.03mg/kg，枸橼酸舒芬太尼0.5ug/kg，依托咪酯 0.3mg/kg，罗库溴铵 0.6mg/kg；待麻醉诱导起效后纤维支气管镜定位并固定，深度为27cm；插管过程患者无呛咳反射及血压、心率的明显波动；患者右侧卧位，彩色多普勒超声引导下行左侧第五椎旁神经阻滞（0.5%罗哌卡因20ml）、前锯肌平面阻滞（0.5%罗哌卡因10ml）；麻醉维持：1%丙泊酚：5～7 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.3 ug·kg-1·min-1，七氟烷1%～2%，罗库溴铵维持肌松；术中ABP 105～140/75～95 mmHg，HR 61～92 次/ 分,潮气 量 6～8ml/kg，RR 12～16 次/ 分,PEEP 5～8cmH2O，BIS：40～60；术后接PCIA 镇痛泵；患者自主呼吸恢复，清醒后拔除气管导管，患者无咽部不适、疼痛等不良主诉。

2 讨论

强直性脊柱炎患者麻醉的难点是困难气道的管理，该患者头颈部固定性前倾，头不能后仰，张口度2 横指、甲颏距5cm、Mallampati 分级为Ⅳ级，确认为困难气道。困难气道是影响临床麻醉安全的重要因素之一。喉镜暴露困难及气管插管困难可能会导致插管延迟甚至失败[1]。纤维支气管镜引导气管插管具有解剖结构显示清晰和定位准确的特点，是困难气道的处理方法之一[2]。本病例选用纤维支气管镜引导下清醒气管插管，插管前需要给予患者充分的镇静、镇痛。全麻诱导期静脉输注右美托咪定不仅可以维持血流动力学稳定，有效抑制插管应激反应，还可以降低机体基础代谢率，降低氧耗[3]。所以本患者采用静脉泵注右美托咪啶1ug/kg，持续泵注10 分钟，之后行超声引导下的双侧喉上神经内侧支阻滞。赵倩[4]等研究结果表明，超声引导下喉上神经阻滞能够更好地满足清醒经口气管插管的需要，起效快且患者的血流动力学稳定，易于接受且不良反应发生率低。研究[5]显示，与传统喉上神经阻滞相比，超声引导喉上神经阻滞效果更佳、起效更快、生命体征更平稳、患者满意度更高。

完善的术后镇痛可减少术后早期并发症如肺炎、肺不张、低氧血症和呼吸衰竭的发生[6]。本例患者采用彩色多普勒超声引导下左侧第5 胸椎旁神经阻滞+前锯肌平面阻滞，复合PCIA 多模式镇痛。

全肺切除患者单肺通气常会出现低氧血症、气道损伤等并发症。小潮气量通气是目前唯一被证实能有效改善 ALI/ ARDS 预后的措施[7]。术中采用保护性肺通气模式：小潮气量配合PEEP，可以明显降低气道压力、改善氧和、减少单肺通气肺损伤的发生[8,9]。

综上所述，本文介绍了一例强直性脊柱炎患者清醒气管插管全肺切除手术并达到了完善的镇痛，总结本例患者的麻醉重点及难点，强直性脊柱炎患者手术，人工气道的建立是重点，插管前的充分镇静、镇痛为人工气道的建立创造了有利条件。同时采取多模式镇痛减轻了患者的痛苦，有利于患者术后的恢复。术中采取保护性肺通气模式，避免肺损伤。