胆道闭锁伴发巨细胞病毒感染的诊治现状

詹江华 徐晓丹

胆道闭锁(biliary atresia,BA)是婴儿期常见的严重肝胆系统疾病之一，以肝内、外胆管进行性炎症和纤维化为特征，最终导致胆汁淤积及进行性肝纤维化直至肝硬化，危及患儿生命。世界范围内，其发病率约为1/5 000～1/20 000，亚洲人群好发[1]。尽管肝门-空肠吻合术(Kasai手术)使疗效显著提高，但其仍是目前小儿肝移植的最常见原因。BA的发病机制尚不清楚，可能受遗传因素和环境因素的共同影响。病毒感染可能引发炎症性自身免疫过程，被认为是导致BA发病的重要因素。其中，巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染在我国高度流行，又与BA的发病相关性最高[2-3]。CMV感染的BA患儿似乎预后不佳，是影响长期自体肝生存的重要因素之一。

一、BA发病与CMV感染的联系

1.BA发病的病毒假说：BA的发病机制仍不明确，越来越多的焦点集中于胆系的自身免疫炎性反应造成胆管损伤、狭窄、闭锁，而免疫炎性反应的触发可能与病毒感染相关。Landing[4]认为，新生儿肝炎、胆总管囊肿和BA可能是由嗜肝病毒导致胆管的结构损伤而引起；Morecki等[5]发现，3型呼肠孤病毒在BA患儿血清中的抗体滴度较黄疸非BA患儿有明显升高；Riepenhoff-Talty等[6]利用RT-PCR技术，在20例BA和胆总管囊肿病人的肝脏组织中，半数样本中存在C组轮状病毒的DNA；Fischler等[7]发现，CMV的DNA存在于半数BA患儿中，肝细胞胆管侧细胞膜上有明显的IgM反应。此外，病毒假说也得到了动物模型的支持，动物模型中的BA样病变是由呼肠孤病毒、轮状病毒或CMV感染引起的[8]。在所有类型病毒中，CMV可能与BA发病最密切相关。

CMV是疱疹病毒科的一种双链DNA病毒，能感染和损伤胆管上皮，约2%的婴儿在出生时受到感染[9]。母亲孕期感染时，婴儿通过胎盘或产道吸入含有CMV的分泌物，或出生后接触母亲的唾液、乳汁等感染。非白人种族、社会经济地位低、早产等人群更容易感染CMV，感染不会出现季节性变化[10]。在我国儿童中，原发感染大多发生于婴幼儿时期，此时又多呈活动性感染状态，以后随着年龄增长趋向潜伏感染；但在患有其他疾病时，体内病毒可被激活，呈现活动性感染。国内BA患儿血清中CMV活动性感染率可高达64.8%，明显高于国外BA病人[11]。CMV感染是导致新生儿致畸及免疫抑制的主要原因，侵害包括消化、神经、呼吸和血液等系统。儿童感染CMV多表现为肝脾肿大、黄疸、皮下出血等，并可引发听力、视觉异常等多种后遗症[12]。因此，对于BA伴发CMV感染的患儿也要注意检测听力、视力等。

然而，病毒假说也存在争议。一些BA患儿受到多种病毒感染，表明病毒的存在可能并不是引起疾病的主要原因，而是伴随疾病的偶然现象[13]。CMV感染在伴随其他先天性畸形的BA患儿中也经常发生，CMV是否为BA发生的病因值得商榷。CMV引起免疫损伤的机制尚待阐明，短暂的病毒感染如何引起如此强烈的炎性反应，以致胆管闭塞，胆汁淤积，以及不可避免的肝纤维化和肝硬化。这个过程是如何发生的，一直没有找到直接证据。

2.CMV相关型BA：一般来说，BA病人根据发病情况分为两种类型：约85%的病例是后天获得的围生期型/非综合征型，而另外15%是与先天性异常相关的胚胎型/综合征型[14]。2012年，Davenport等人提出将CMV相关型BA(CMV-BA)和囊肿型BA纳入非综合征BA组和综合征BA组的分型参考[15]。该分型的提出也从侧面反映了CMV感染发生在BA的围生期，可能持续存在并加速病情进展，此型应引起临床医生的关注。CMV-BA是指血清中抗CMV免疫球蛋白M(IgM)抗体阳性的一组BA患儿。与更常见的“先天性CMV感染”综合征(占所有活产婴儿的1%～2%)不同，CMV-BA没有明显的肝外表现，但在这类婴儿中肝脾肿大和黄疸很常见[8]。Davenport[16]报道，此型出现症状和Kasai手术时年龄较大，预后差、死亡风险高。CMV也在新生儿肝炎的发病机制中起作用，在前期就诊过程中误认为是CMV感染性肝病而未能及时转诊，可能是导致这部分患儿就诊较晚的原因。CMV-BA的肝脏具有明显的组织学特征：纤维化程度更重，炎症更为明显；Kasai手术后效果较差，早期死亡率高，黄疸清除率低，自体肝生存时间大大缩短。

二、CMV-BA的诊断与治疗

1.诊断指标：对于病毒感染的确诊主要依赖于有效的实验室检查，因此CMV感染的诊断通常基于血CMV-IgM阳性或CMV-PCR检查。然而，检测活动性CMV感染的血清学试验准确性不高，而且没有任何一种检查对CMV感染是100%敏感/特异的[2]。血液中CMV-IgM阳性并不能完全代表肝脏组织中CMV感染的存在状况，其阳性结果仅能作为患儿受到CMV感染的依据[9]。CMV-BA可出现严重的生化指标紊乱，胆红素、ALP和AST水平升高，血小板计数降低，超声显示脾脏增大[8]。AST水平和APRi(反应纤维化程度)在CMV-BA中明显升高，但与病毒载量呈明显的负相关，可能反映了肝细胞的持续损伤和病毒血症高峰后纤维化的诱发[10]。但是，以上的血清学检查、PCR和组织学检查均不能明确证实CMV在BA中的作用机制。CMV感染会延迟或阻碍对BA诊断及治疗，那么如何尽早发现和诊治CMV-BA患儿是仍需关注和解决的问题。而且，Kasai术前CMV阴性，并不代表术后没有CMV感染，因此Kasai术后也应该检查CMV感染情况。

2.抗病毒治疗(anti-viral therapy,AVT)：CMV-BA的治疗同样以Kasai手术辅以药物治疗为主；术后效果差，则进行肝移植。因受到CMV感染，少数CMV-BA患儿也接受了抗病毒治疗，部分研究报道了抗病毒药物在CMV-BA中的作用[8,10,17]。抗病毒药物如更昔洛韦或其口服前体药物缬更昔洛韦已用于CMV感染。更昔洛韦是一种骨髓抑制性和肾毒性药物，治疗的持续时间必须仔细考虑，而且CMV通常为潜伏感染，在停止治疗时可能会再次激活[8]。在BA中，类似的经验很少，一般在术后开始AVT治疗。据Parolini等[10]报道，在36例CMV-IgM+ve的BA患儿中，AVT组(8例)术后第1周开始静脉注射更昔洛韦(5 mg/kg·bd)，有些随后口服缬更昔洛韦(520 mg/m2·bd)，直至CMV DNA 滴度阴性，患儿的预后也得到了改善。但免疫组化中并没有发现活跃复制的CMV感染的证据，也许当BA患儿接受手术时，进行有效的抗病毒治疗已经为时已晚。有文献报道称CMV除了直接损伤胆管，还可激发免疫反应，产生大量黏附素及免疫因子；而更昔洛韦的作用是阻止CMV复制及其晚期蛋白产生，对自身免疫无明显作用，因此即使病毒血清学阴性，肝脏损害仍在进展，建议结合抑制免疫炎性反应药物[18]。最新发表的一篇文章提出，BA患儿存在B细胞耐受缺陷，杀伤性T细胞扩增、巨噬细胞低炎性反应等促进BA肝硬化过程，应用利妥昔单抗对BA患儿B细胞清除性治疗，肝脏紊乱的免疫系统得到恢复，减轻肝硬化过程[19]。针对不同病因机制的多种治疗方法为BA的诊治提供了新思路。

肝移植术后的CMV、EBV感染比较普遍，同样也是困扰移植医生的重要课题。国内首个儿童亲体肝移植术后运用不同方法预防CMV感染的研究表明，药物预防法(术后统一给予更昔洛韦预防CMV感染)不能降低CMV感染率；抢先治疗法(仅在术后CMV-DNA阳性时给予更昔洛韦治疗)可能是一种有效的预防CMV感染的方法，可以避免不必要的药物使用和相应的不良反应，减轻患儿及家属的负担[20]。目前，无完全有效、安全的抗CMV药物，对CMV感染的治疗，多限于症状性感染时的对症处理。只有少数CMV-BA患儿在手术后接受AVT治疗，似乎可以抵消CMV的致病作用，改善预后。因此，更昔洛韦或缬更昔洛韦是否对所有CMV-BA病人有效，还需要进一步评估。

3.CMV疫苗：上世纪70年代就有关于人巨细胞病毒(HCMV)疫苗的研制，主要集中在预防或减轻先天性CMV感染以及移植人群。现阶段的临床试验也表明其对于移植病人、高危人群、育龄妇女的病毒预防具有较好的效果[21]。但CMV感染触发BA的机制尚不明确，病毒疫苗的研发还处于试验阶段，对BA的预防作用也只是初步的设想，有待于进一步验证。

三、CMV-BA自体肝生存情况

BA预后不良与以下因素有关：BA类型、伴发畸形、手术时间晚、术后反复发作胆管炎、严重肝脏纤维化[1]。Kasai手术后肝纤维化进程与长期自体肝生存情况息息相关，影响肝纤维化进展的临床因素主要包括术后胆汁引流情况及术后胆管炎发作[22]。CMV-BA是一种特殊的BA类型，发生于围产期，有着独特的发病过程和预后情况。我国BA患儿血清中CMV活动性感染率高达一半以上，如此高的病毒感染情况，是否会影响到自体肝生存状况，也是我们关注的话题。

目前认为，CMV-BA预后较差。Zani等[8]的一项前瞻性研究共纳入210例BA患儿，其中有20例CMV-IgM+ve-BA患儿，总体随访中位数为2.75年(0.2～8.2年)。结果发现，CMV IgM+ve-BA患儿的预后较差，黄疸清除率降低(P=0.002)，自体肝生存率(P=0.000 1)和死亡率增加(P=0.002)。一项Meta分析研究也证实，CMV未感染组术后黄疸消退情况较CMV感染组更好，CMV感染能够对BA患儿的预后产生影响[23]。Kasai术后CMV-IgM阳性组的黄疸清除率、自体肝生存率和总生存率显著降低，常常导致不良结局。就诊时间较晚、肝脏炎性反应及纤维化程度重可能是预后较差的原因。

Kasai手术时的年龄不是影响预后最重要的原因，手术年龄对大约100天的孤立性BA患儿影响有限[24]。免疫功能正常的婴儿肝脏CMV感染的研究较少，文献中关于CMV感染的肝脏表现和并发症的资料也很少，在肝脏或胆管组织中也没有发现CMV活动性感染的免疫组化证据。有作者试图从BA患儿肝脏组织中分离CMV病毒，但都没有成功，这样就缺乏胆闭患儿CMV感染的最直接证据。Hill等[25]证实，肝组织中CMV Th1和Th17细胞浸润与预后较差有关。但也有报道认为，Kasai手术时肝组织活检中是否有嗜肝病毒与预后无明显关联，并对筛查和治疗BA患儿伴病毒感染的必要性提出了质疑[26]。

Kasai术后不久使用抗病毒治疗，CMV-BA患儿预后可有所改善。Parolini等[10]研究发现，AVT组6个月内黄疸清除率为75%(6/8)，对照组仅为21%(6/28)(P=0.009)。与对照组相比，AVT组的总体生存率差异无统计学意义(P=0.24)；然而，AVT组的自体肝生存率有显著改善(P=0.04)。也有国内研究报道，在67例BA患儿中CMV感染均予以足疗程更昔洛韦抗病毒治疗，最终仍需手术，更昔洛韦对于阻止慢性肝炎进展作用不大[18]。特异性抗病毒治疗是否会影响CMV-BA预后有待进一步研究。

由此可见，CMV-BA亚型是BA预后不良的危险因素之一。在临床工作中，必须加强防治CMV感染的各种措施，开展孕期及哺乳期血清流行病学监测，必要时终止妊娠或停止母乳喂养，对降低婴儿肝炎综合征及BA的发病率具有重要意义。此外，BA根治术后长期随访CMV感染的指标和及时控制活动性感染也是必要的。在随访过程中，重视CMV感染对肝脏的损害情况，必要时可取肝活检。关键一点，很少有医生术后再去查CMV感染情况，部分病人术前阴性，而术后阳性，这时又没有得到及时的抗病毒治疗，往往导致预后效果不佳。因此，在Kasai术后，特别是术后未能成功清除黄疸时，应检查是否存在CMV感染。CMV-BA患儿对Kasai手术的反应很差，因此，迫切需要针对病毒或更合理地针对其炎症的有效辅助治疗。

四、展望

CMV感染可能导致BA发生，是自身免疫介导损伤的致病因素之一。但CMV感染是否为BA的启动因素，目前尚无法确定。我国CMV感染高度流行，BA与CMV感染之间的相关研究也已在进行，但CMV-BA在术前治疗和术后管理方面仍未明确。CMV-BA在Kasai术前的治疗方案是否与其他类型BA一致，术后是否需要针对感染采用相应的治疗，既然CMV-BA患儿对Kasai手术反应较差，此型是否仍提倡Kasai手术或者直接行肝移植。目前，抗病毒治疗应用较少，用药时机和效果需进一步评估。探索BA伴发CMV感染的发病、治疗和转归具有很大价值和必要性。