甲状腺癌、乳腺癌临床指南与实践碰撞的哲学解析*

张超杰 喻 洁

百年前有医学教育学家指出，医学实践的弊端在于“历史洞察的贫乏，科学与人文的断裂，技术进步与人道主义的疏离”。时至今日，这一弊端不但没有解决，反而有愈演愈烈的趋势。现乳腺及甲状腺疾病发病率逐年升高，恶性肿瘤发病率快速增长并且趋于年轻化，但其生存情况，特别是乳腺癌，较以前显著提升，这得益于循证医学模式在我国得到广泛推广，极大减少了诊疗措施的盲目性与随意性，对推动我国医疗的规范化起到了积极作用。乳腺、甲状腺相关疾病的诊治由经验治疗到循证医学再到现在的个体化精准治疗，步步为营，迅速发展。学科高速的发展带动了共识、指南及规范的高产，盲目跟从欧美指南的“教条主义”以及“大跃进”式的迸发是否足够地贴合临床真实世界，值得深思。本文通过对甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)和乳腺癌的诊疗争论进行讨论。

1 需遵循不伤害、有利原则的PTMC诊治

医学伦理学的基本原则为不伤害、有利、尊重、公正。不伤害指的是在诊疗过程中不让患者的身心受到伤害。有利指的是医务工作者诊疗的动机及效果均应对患者有利。对于国内现阶段PTMC诊疗的混乱，就是诊断治疗的自我矛盾，理论教条与具体实践的不符，技术进步与医学人文的冲突，值得我们深思。

1.1 技术与人文割裂，过度诊治低危肿瘤

近年来全球甲状腺癌的发病率迅速增长，甲状腺癌的暴发增长极有可能归因于过度的医疗监视，自从超声检查开始大范围应用于癌症的普查，甲状腺癌成为女性最常见的癌症，以韩国为甚，过度诊断的比例达到了90%[1]。……