经腋窝无充气腔镜下单侧甲状腺肿瘤切除初步诊治体会*

黄德松 郁 飞 管步高 马 俊 穆四清

江苏省金湖县人民医院普外科 211600

甲状腺是人体重要的内分泌器官，其患病率也呈逐年上升趋势。女性的患病率明显多于男性[1]，尤其多见于40岁以下的女性。甲状腺位于人体颈部，传统的开放手术会在颈部留下6～8cm长的瘢痕，或多或少会给患者留下一定的心理阴影。因此甲状腺的美容手术——腔镜下甲状腺手术应运而生，经过20余年的快速发展，已日趋成熟，得到了广大患者及外科医师的认可。目前存在的术式主要有：经胸乳、腋乳、腋窝、耳后、口腔前庭、颈部、胸骨上切迹、锁骨下、单侧及双侧乳晕等入路[2]。上述腔镜下甲状腺手术各有优缺点，我院自2018年11月起采用经腋窝无充气入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术治疗甲状腺疾患，取得了满意的疗效。现对我院应用经腋窝无充气入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术治疗甲状腺单侧肿瘤总结经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院自2018年11月—2020年10月收治的单侧甲状腺肿瘤患者31例的临床资料。其中女28例，男3例，年龄25～52岁，平均年龄41.5岁。其中因发现颈部肿块来院就诊20例，B超体检发现肿块11例，其中有3例患者术前经甲状腺细针穿刺证实为甲状腺乳头状癌；术前均经过B超检查证实为甲状腺单侧肿瘤，肿瘤直径≤4.0cm，术前检查甲状腺功能均正常；均无颈部手术及放疗史；心肺功能无明显异常；凝血功能正常；患者有美容要求；合并高血压及糖尿病的患者均在术前应用药物控制在正常范围内。

1.2 手术方法 予插管全麻，仰卧患侧垫肩头过伸位，将患侧手臂外展60°～90°。于腋窝自然皱褶处取4.0cm大小切口，分离皮下至胸大肌表面，注意保护胸大肌表面肌膜，并在切口内下近乳房处3～5cm处置入0.5cm大小Trocar，电刀沿胸大肌表面向患侧甲状腺方向分离至锁骨处，特制拉钩(郑传铭无充气式甲状腺拉钩)协助，越过锁骨，腔镜自切口置入，在颈阔肌深面使用超声刀继续分离，寻及胸锁乳突肌的胸骨头及锁骨头，并分离出下1/3胸锁乳突肌，去除两头之间脂肪组织，寻及自然间隙，将特制拉钩拉进此间隙，将胸骨头拉起。寻及肩胛舌骨肌将其拨开，暴露患侧甲状腺。用超声刀行甲状腺腺叶切除、次全切除及部分切除，微小乳头状癌患者行患侧腺叶切除及中央区淋巴结清扫，使用标本袋取出标本，术中常规送快速病检。术野放置扁平引流管并在Trocar处引出固定，引流管接负压吸引器，皮内缝合腋窝皮肤。

1.3 术后处理 术后自粘绷带包扎患侧肩部协助止血。术后24h后拆除自粘绷带；术后第1天起观察引流管色量情况，至引流液24h引流少于20ml予以拔除；术后6h后即可进食及下床活动；一般不应用止血药物，若引流液颜色较鲜红则予以止血药物止血处理。

2 结果

31例患者均经经腋窝无充气腔镜下完成，手术时间65～145min，平均手术时间105.3min；出血量5～20ml，平均出血量10.5ml；左侧肿瘤切除18例，右侧13例；采用一侧腺叶全切除10例，次全切除13例，局部肿瘤切除5例，其中3例术前证实为微小乳头状癌患者均采用一侧腺叶全切除+患侧中央区淋巴结清扫术。切除标本的直径在2.0～3.9cm，平均直径约3.2cm；术后病检结节性甲状腺肿19例，甲状腺腺瘤7例，桥本氏甲状腺炎2例，微小乳头状癌3例；术后1～2d拔除颈部引流管；术后住院时间4～7d，平均住院时间5.3d；术后无喉返神经及喉上神经损伤病例；有2例患者自感颈肩部麻木不适感，有1例患者自感胸锁乳突肌出僵硬，不影响转头等活动，经随访3个月后渐好转；无皮下积液、皮下淤斑发生；术后疼痛患者均能忍受，未使用止痛药物；术后随访无复发病例，术后患者美容满意度高，美容评分于术后1个月进行，0～10分制，得分越高则满意度越高，平均得分9.1分，美容满意度高。

3 讨论

近年来，甲状腺肿瘤的微创治疗迅猛发展，手术方式也层出不穷[3]。达芬奇机器人手术也在国内多家三甲医院逐渐应用，但由于其价格昂贵，且治疗费用高，普通百姓难以承受，基层医院也难以开展。其采用的手术方式主要为经腋窝无充气方式，我院应用特制拉钩行该项术式达到了达芬奇手术的疗效，但不增加手术患者的诊治费用。

经腋窝无充气腔镜甲状腺手术近年来由浙江省肿瘤医院葛明华、郑传铭等教授的大力推广，已经在全国多地逐步开展起来。笔者有经胸乳入路腔镜甲状腺手术技术，并严格按照葛—郑式七步法[4]进行手术操作，已基本熟练掌握该术式。笔者认为20例手术学习曲线后该术式便日趋成熟，这与徐加杰等[5]等报道基本相符。

经腋窝入路无充气甲状腺腔镜手术对于初学者来说最难的就是建腔的过程，尤其是寻找胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头的间隙，初学者在此易“迷路”，这需要多次手术经验的积累。但相比胸乳入路腔镜甲状腺手术还是相对容易，经腋窝入路只需沿着胸大肌表面前行，而胸乳入路需注入膨胀液，且建腔层次不易掌握，易损伤颈胸部皮肤。经腋窝入路进入胸骨头、锁骨头间隙后在颈前带状肌深面游离，而此区域的颈阔肌深面结缔组织及脂肪组织得以保留，从而减轻颈前下段的感觉异常以及吞咽时皮肤的联动感觉异常。而胸乳入路技术破坏了该层结构，损伤了皮神经，且需缝合颈白线，部分患者会有上述症状。

当然，选择正确病例对初学者来说也有很大的帮助，笔者建议选取肿瘤直径在4.0cm以下的病例。因为该入路腔隙空间相对较小，切忌过度使用拉钩、牵拉作用力过大。1例胸锁乳突肌僵硬病例考虑牵拉过度引起。在手术过程中应利用对标本的牵拉产生手术空间从而切除患侧甲状腺。相比而言，微小乳头状癌的患者手术空间的优势更大。

众所周知，腔镜治疗甲状腺肿瘤的优势在于其放大的效果，尤其现在高清、超清甚至4K腔镜显示器的出现，给甲状腺这样的精细手术带来了更大的便利。而甲状腺手术最令人担忧的并发症是喉返神经、喉上神经损伤，经腋窝无充气入路自甲状腺侧方解剖喉返及喉上神经较开放及胸乳入路更加便捷。对于甲状旁腺的保护同样具有独特的优势，术中注意保护甲状旁腺的血供。若术中甲状旁腺血供欠佳，建议切除并将其植入到胸大肌中。

传统的腔镜甲状腺手术通常要充入CO2来建立手术空间，该气体的充入有形成皮下气肿、高碳酸血症、颅内压增高[6]等并发症的风险，严重者甚至可能会出现气体栓塞等严重并发症，给患者及术者的身心造成了负面影响。而经腋窝无充气入路无须充入CO2气体，从而杜绝了该类并发症发生的可能。同时传统的胸乳入路空间密闭，超声刀灼烧所产生的烟雾会影响术者的视野，进而影响了手术的进程，而经腋窝无充气入路特制拉钩有自带吸引器，且与外界相通，减少了擦镜次数。

传统的经胸乳入路切除后的标本取出有一定的困难，一般标本在狭小的切口中取出会受到不同程度的挤压甚至标本的完整性会受到破坏，从而影响病理的检查判断，而经腋窝无充气手术将标本放入标本袋中可以轻松取出，对标本的完整性无影响。

经腋窝无充气腔镜下甲状腺手术有一定的锁骨上神经损伤发生，而该并发症在颈前入路的开放或胸乳入路的腔镜手术中不存在，笔者认为随着手术经验的积累以及对锁骨上神经的解剖保护，该并发症发生率会逐步降低。但经腋窝无充气入路因气管的阻隔，难以处理对侧的甲状腺病变，这也是其技术局限性。

腔镜甲状腺手术经过20余年的发展，手术入路存在多种方式，每种入路都有其优点，也存在着一定的局限性。与传统手术相比，其美容效果好，手术切口小，恢复快，术后并发症发生率低[7]等优点逐渐被患者及医生认可。经腋窝无充气腔镜甲状腺手术无须充入CO2，并发症相对较少，安全可行，美容效果更佳，值得在临床应用推广。