脑卒中赋权理论护理模型的新进展

叶俏慧，黄丽华

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 313003

脑卒中已经成为全球第二大死亡病因和第一大致残原因，具有高发病率、高复发率等特点，发病呈年轻化趋势[1-2]。据美国心脏病协会(AHA)2019年统计显示，美国每年约有79.5万人新发或再发脑卒中[3]。2017年脑卒中最佳实践指南指出，加拿大每年约有6.2万名脑卒中和短暂性脑缺血发作患者[4]。全球疾病负担数据显示，2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万，出血性脑卒中发病率为 126.34/10万[5]。脑卒中幸存者中，70%以上伴有不同程度的肢体、言语、认知、吞咽等功能障碍，严重影响患者的个人自理能力、家庭角色实现、生存质量、工作发展及社会交往[6]。在疾病康复过程中，应用赋权理论激发并调动患者潜能，对提高其自我效能感、日常生活活动能力、社会角色实现、疾病照顾准备度及危险因素管理能力具有重要的现实意义。通过查阅文献发现，目前赋权理论护理模型很多，且各有利弊，因此，本文通过对近年来国内外脑卒中患者赋权理论护理模型进行综述，以期为甄选合适的赋权理论护理模型应用于我国脑卒中患者提供参考。

1 概述

赋权理论是指通过赋权积极开发和利用知识、技能和自信，同时获得自我意识、自我效能、自我控制、自我发展与自我满足，最终管理疾病和促进健康[7]。诸多研究表明，赋权理论正逐步成为健康促进和慢性病自我管理的主要方式，主要涉及脑卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、风湿病、心血管疾病、肾病、癌症、癫痫等[6-20]。赋权理论主要与年龄、生活质量、过渡准备状况、疾病感知、健康行为、患者自我报告健康(身体感知、焦虑、认知和沟通问题)及宗教信仰有关[21-22]。

2 脑卒中赋权理论护理模型

2.1 中青年脑卒中赋权支持(Youth Empowerment and Support Services,YESS)计划模型

Muller等[10]提出的YESS计划模型主要是针对中青年脑卒中患者卒中后的社区融合和角色实现问题。该项目由项目开发、项目实施和项目评估三个阶段组成。在项目开发阶段，全面评估患者的需求，包括人口统计学的信息，处理脑卒中后遗症的经验，以及日常生活活动的工具和其他个人因素，并对结果进行分析，明确患者从住院到社区生活在教育和信息上存在差距的因素。根据分析结果指导开发小组模块，主题包括身体能力的变化、对未知的恐惧、感知角色的丧失、社会化的减少、情绪的变化和独立性的丧失。在项目实施阶段，YESS小组举行了9次由职业治疗师负责协调组织的小组会议，每次会议都有特定的主题，如脑卒中后情绪变化及沟通策略、脑卒中后驾驶、脑卒中后的工作和志愿工作、认知行为策略、脑卒中后睡眠、脑卒中教育与预防、脑卒中后营养管理。最后，在项目评估阶段，通过对每个成员进行脑卒中影响量表(SIS)、社区整合问卷(CIQ)和满意度问卷调查发现，SIS障碍域的变化达到显著性水平(P=0.034)，CIQ总分和家庭积分域(CIQ里的一个项目)均达到显著性水平。研究表明了YESS模型通过团体的机会教育及休闲活动的结构化教育为患者提供了学习工具和技能的机会，积极影响了患者重获角色，使其社交能力得到明显提升。但是该研究由于时间有限，样本量小(n=13)，缺乏干预后的跟踪随访，未来可进一步扩大样本量，进行长期随访，以验证YESS模型的远期效果。

2.2 STROKE-CARD care模型

Toell等[23]提出了STROKE-CARD care的脑卒中护理模型，该模型适用于中、重度缺血性脑卒中患者，通过提高其对指南的依从性，从而降低脑血管事件的复发率和脑卒中后并发症的发生率，提高生活质量和改善功能状态。STROKE-CARD care模型主要包括2个方面：一方面，由医生、护士、物理治疗师、职业治疗师和言语治疗师组成的多学科小组对患者进行为期3个月的标准化危险因素评估，评估脑卒中的病因，筛查脑卒中后并发症(如痉挛、足下垂、疼痛、失禁、沟通障碍、抑郁和焦虑、认知障碍、癫痫发作、疲劳、跌倒、骨折等功能障碍问题)，以及评估患者的用药依从性和对护理服务的需求，整理出患者风险因素目标水平和干预措施的信息表。另一方面，通过网站向患者提供3块信息。第一，可随时用于筛查的“脑卒中后查检表”；第二，风险因素自我监测(如血压、体质量、尼古丁消耗量、体力活动、糖化血红蛋白及低密度脂蛋白胆固醇)和自我监测工具自动生成目标水平的反馈；第三，提供关于脑卒中病理生理学、症状和危险因素管理的信息和教材。STROKE-CARD care模型的特点在于其对复发性心血管事件风险因素控制和依从性、脑卒中后并发症和生活质量的全面关注，强调了赋权患者，通过患者的自我监测和管理，推进了多领域二级预防的系统检测，其干预措施精简且易于应用，减少了缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作患者的心血管事件复发率，提高了生活质量。

2.3 赋权-高血压(Engaging and Motivating Patients Online with Enhanced Resources-Hypertension，EMPOWER-H)模型

Lv等[24]制定的EMPOWER-H模型是一种基于网络的，与电子健康记录相结合的交互式网络疾病管理系统，通过结合决策支持技术实现个性化护理管理的模式。该模型的特点是支持患者参与自我管理，结合临床目标提供实时反馈进展，以促进患者参与高血压的自我管理。EMPOWER-H模型由2名高级个案管理护士、1名注册营养师和1名咨询药剂师主导，包括一个无线血压监视器，将家庭血压读数发送到电子健康记录(EHR)和在线激励患者资源的赋权计划系统(EMPOWER)；一部含有Numera APP和EMPOWER-H模型APP 2个应用程序的智能手机。Numera APP可将家庭血压数据无线传输到智能手机，然后传输到EHR和EMPOWER系统。EMPOWER-H APP显示了患者生成的家庭数据，通过可视化及跟踪个人目标，使患者享有获得教育的机会；直接从“PAMF”网站的患者门户上获取患者的个性化行动计划、治疗目标和自我监测的数据；具有计步器功能；基于网络的，用于患者与护理团队成员之间交流的信息系统；高级个案管理护士在营养师和药剂师的协助下提供咨询和更换药物，并对患者进行访谈，提供书面和视频教育。结果显示，55.9%的患者在6个月时达到了办公室血压目标，达到家庭血压目标的参与者从25.2%显著增加到71.4%；参与者的体质指数和体质量显著降低；增加了水果和蔬菜的消费，增加了有氧运动的时间，减少高盐和高脂肪食物的食用；显著提高了高血压知识水平。研究结果表明，EMPOWER-H模型通过结构化地使用技术支持的家庭血压监测、患者自我报告的健康数据，患者参与的个性化护理计划能有效地促进临床管理。目前，我国尚无健全的网络疾病管理系统，而护理决策支持系统建设也不完善，大量的问题亟需解决，因此EMPOWER-H模型在我国的应用还需要进一步研究。

2.4 卒中教练(Stroke Coach)模型

Stroke Coach模型是一种以患者为中心的远程健康自我管理模式，其目的是控制脑卒中危险因素，改善脑卒中后的生活方式和行为。Stroke Coach模型含三部分：提供自我管理手册，内容包括如何自我管理脑卒中后的并发症和功能障碍，改善生活方式的行为，以及控制脑卒中危险因素。提供自我监控工具包和健康报告卡，强调自我监测各种脑卒中危险因素，其中自我监控工具包内有计步器、血压监测器、测量腰围和臀围的卷尺、饮食和体育活动日记、体质指数图。提供指导生活方式，以激励患者实现目标并改变促进健康的行为。加拿大学者Brodie等[25]指出Stroke Coach模型主要特点是卒中教练遵循基于证据的5A原则(评估、建议、同意、协助、安排)，通过电话评估患者脑卒中风险、当前行为信念和知识水平，制定健康报告卡和目标，讨论近期的实际策略，并根据自我管理手册和自我监控工具包给予激励和追踪进展。而其团队开发的以干预图谱为指导的卒中教练模型(using intervention mapping management the Stroke Coach)是一种理论上合理，采用有据可依的干预措施，以改善脑卒中患者生活方式、行为，控制其脑卒中危险因素[26]。该模型的主要特点是首先评估患者需求，通过积极倾听、询问患者，了解其康复意愿；其次通过组建小组进行文献检索，评估与二级预防有关的问题，明确为控制脑卒中风险因素而改变生活方式行为的目标和理论基础，构建干预框架；最后，基于干预框架实施策略，如利用自我监测仪和活动监视器跟踪，传授脑卒中自我管理知识，指导日常生活和体育活动等。此外，比利时学者Olivia等[27]开发的Stroke Coach模型适用于能熟练使用互联网，并即将出院的脑卒中住院患者。其主要特点是生活方式干预联合数字平台自我管理，在住院期间提供一次脑卒中教育课程，患者出院后可通过定制的平台预约、接收有关健康生活方式的提醒和技能视频指导。最终，该方案在当地4家医院实施6个月后，冠状动脉风险系统评估：心血管高低风险图(SCORE)[28]平均评分为3.2分，药物依从性为96%，生活质量也有所改善，较干预前比较，差异有统计学意义(P<0.001)。Stroke Coach模型通过生活方式行为改变积极地改善了脑卒中危险因素的管理，尤其对体力活动、饮食和药物依从性等方面危险因素的长期控制有显著意义。目前，我国脑卒中专病防治平台尚未建立，王陇德等[5]也指出了要探索构建中国脑卒中高危人群干预适宜技术研究及推广多中心研究数据库、高危人群现场筛查工作站及脑卒中中心建设管理平台。而Stroke Coach作为一个新的二级预防模型，在加拿大、比利时等欧美国家已应用成熟，未来在我国的应用值得进一步研究。

2.5 社区赋权服务(Empowered to Serve，ETS)模型

Omelchenko等[29]实施的以护士为主导的ETS模型，该模型适用于普通社区居民，目的是利用美国心脏协会和美国脑卒中协会(AHA/ASA)的“赋权服务”循证课程教育公众识别脑卒中症状，提高公众的脑卒中意识和行动准备。该项目首先是招募和培训同伴教育志愿者，并接受AHA/ASA地区代表提供的“赋权服务”循证课程，课程内容涵盖了脑卒中风险因素、疾病的过程、脑卒中的类型、脑卒中的症状、寻求立即帮助的重要性以及目前对急性脑卒中的治疗。其次是讨论执行赋权服务社区方案的策略和研究案例方案。最后，采用脑卒中行动测试问卷(STAT)评估脑卒中知识和行动意图。研究结果表明，应用ETS模型 1个月后社区参与者的脑卒中知识和行动意图都显著增加(F=4.83，P=0.009)，自我效能感也显著提高(x2=19.74，P=0.001)。ETS模型的特点在于使用“同伴主导”的模式，通过赋权精通当地语言的志愿者以接触更多的受众，为双方提供了良好的交流平台，确保了英语水平有限的群体能接受课程教育。然而，该研究无法量化教育计划对院前延误的直接影响，因此需要进一步的研究。近年来，我国社区医疗得到很大发展，但与欧美国家相比，我国绝大部分社区无论在硬件设施、服务机制和人员配备方面，都存在很大差距，因此不能保证该模型在我国社区能得到应用和推广。

2.6 虚拟现实技术(Virtual Reality，VR)赋权模型

Faria等[30]运用VR进行认知干预，即构建一个模拟城市(Reh@City)，具有街道、人行道、商业建筑、公园和移动汽车的三维环境。Reh@City提供了一种综合的认知训练体验，患者需要在4个经常访问的地方完成一些常见的日常生活活动能力(ADL)训练：超市、邮局、银行以及一家药店。当任务被赋予时，目标的最优路径将出现在绿色高亮显示的地图上。Reh@City可配置为在屏幕下半部分提供迷你地图和/或引导箭头，其允许增加或减少导航任务中涉及的空间方向需求。同时患者可以按下help按钮来回忆任务指令，并再次访问任务地图。另外，Reh@City还有视觉反馈功能，如利用时间和点计数器反馈任务目标的完成和奖励成功的行动。此外，Reh@City还可通过定义患者的需求来解决问题、执行计划和完成技能以实现最终目标。VR赋权模型的优势在于不受地点、时间、场地、医务人员知识水平等多方面因素的限制，是一种生态、有效的ADL训练模式，较传统认知功能训练方法具有更大的影响。然而，该研究只纳入了18例患者，与脑卒中病程有关的组间存在异质性问题，未来需扩大样本量和建立更多的组别进一步研究。目前，应用在医学领域的高精度VR设备成本高，且能掌握熟练操作技能的人才较少，使得这项技术难以大规模普及。同时，构建虚拟人体、虚拟环境的设备价格高昂，进一步制约了其在我国的推广应用。

2.7 家庭口腔护理(Home-Based Oral Care Training Programme，HOCP)模型

Kuo等[31]指出的脑卒中后HOCP模型适用于家庭照顾者及脑卒中患者。HOCP模型针对家庭照顾者的口腔护理知识、态度、自我效能感和行为，制定了计划、实施和评估健康促进方案的9个阶段。HOCP的研究方案由一名经过培训的具有10年经验的，并接受了以牙科专家综合HOCP培训的家庭保健护士(HHCN)为主导开展的HOCP训练课程。内容包括：向家庭照顾者提供口腔护理教育小册子；根据口腔护理教育小册子，讨论口腔护理的基本程序和风险评估；提供口腔护理产品(舌头清洁剂和手指牙刷)；协助评估和计划口腔护理程序，指导义齿、天然牙齿和舌清洁技术；教学策略，即2次/d，每次2 min，学习刷牙顺序，学习舌清洁，学习如何使用舌清洁剂和手指牙刷，检查龋齿，确定刷牙的方法，使用巴氏刷洗和口腔黏膜清洁技术；HHCN演示刷牙和清洁舌头的方法并提供上述技术的回顾演示，提供口腔护理日常记录的提醒机制，每月电话随访，加强口腔护理实践，了解家庭照顾者的感受；采用口腔护理知识问卷，分别评估家庭照顾者的知识水平、态度、自我效能和行为。结果表明，知识水平(t=8.80，P<0.001)、自我效能(t=3.53，P<0.01)、行为(t=11.93，P<0.01)差异有统计学意义。目前，口腔护理通常不包括在常规的出院指导中，大多数照顾者缺乏相关经验和培训，而HOCP模型为脑卒中患者的家庭照顾者提供一个结构化的家庭口腔护理训练计划，对其口腔护理的知识、自我效能感和行为产生了积极的影响，对开展规范而全面的家庭口腔护理给予了启示。

2.8 家庭主要照顾者赋权方案

张旭等[32]运用家庭赋权方案，针对首发脑卒中患者主要照顾者的照顾问题，医护人员与主要照顾者共同参与，根据患者的不同病史、病情特点，共同制订个性化照顾方案，以解决主要照顾者遇到的照顾问题，并时刻关注主要照顾者的心理状态，帮助缓解其心理压力。最终，主要照顾者的照顾能力及照顾准备度得到了显著的提高(P<0.05)。但是由于研究时间有限，样本量较小，缺乏干预后的跟踪随访，未来可进一步扩大样本量，并进行长期跟踪随访，以验证家庭赋权方案的远期效果。

3 结语

目前，国外脑卒中患者赋权理论护理模型较多，且应用已相对成熟，而国内学者在应用赋权理论时使用的模型较为单一。在医疗资源相对紧缺的当下，通过赋权患者及照顾者，激发并调动其潜能，对提高患者自我管理，促进疾病康复和减少疾病再发具有重要意义，但是如何探索和建立更适合我国国情的脑卒中患者赋权理论护理模式，有待进一步的研究。