浅谈“治痿独取阳明”对诊治勃起功能障碍的启示

徐新宇，李长明，王玉凤

1.浙江中医药大学第三临床医学院(浙江 杭州 310053) 2.云南中医药大学基础医学院(云南 昆明 650500) 3.安徽中医药大学中医学院(安徽 合肥 230038)

勃起功能障碍(Erectile Dysfunction,ED)是指男性不能持续获得和维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活。相关研究表明[1]，我国40-49岁男性ED的发病率40.48%，已经成为影响男性性功能的最重要疾病之一。中医将勃起功能障碍称之“阳痿”“阴痿”“不起”“筋痿”等，《素问·厥论》言：“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也……宗筋驰纵，发为筋痿。”即太阴阳明主润宗筋，维持勃起，据此提出了“治痿独取阳明”的论治阳痿的原则，对现今诊治勃起功能障碍仍具有很大启发，试探析如下。

1 ED因机与“治痿独取阳明”涵义

1.1 ED的病因病机认识古代即对ED的病因病机有一定认识，《天下至道谈》认为怒、大、坚、热是阴茎正常勃起的4个要素，而“怒而不大者，肌不至也；大而不坚者，筋不至也；坚而不热者，气不至也。肌不至而用则痿，气不至而用则避”，所以阴茎的勃起需要“三至”，其中肌肉为脾所主，宗筋受阳明之润，气血借脾胃运化，因此阴茎的勃起与脾胃密切相关。《素问·痿论》认为“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋……阳明虚，则宗筋纵”，认为脾胃虚衰，气血精微生化不及，宗筋失养而驰纵不起。现代医家对ED有了新的认识，使其病因病机不断完善。崔云[2]认为勃起是以宗筋为体，以气血为用，并受多脏腑共同调控。郭军[3]认为ED的产生与后天不充、先天失养以及心肝功能失调密切相关[3]。总之，阴茎的勃起是五脏相互协调的结果，是“发于心，动于肝胆，以肾中精气为基础，籍命门之火鼓动蒸腾，使气血充盈于宗筋的综合作用”[4]。基于《内经》“治痿独取阳明”的要旨，不少医家主张从脾胃分析ED因机。马玉宝[5]认为ED的发生与心脾关系密切，劳倦、思虑或者久病耗损，皆致气血生化乏源，宗筋失养而不起。王祖龙[6]认为ED的发生虽以肝肾为中心，但与脾关联密切，脾升胃降失调，气血化生乏源，宗筋及肾脏失濡，影响阴茎勃起。综合来看，因机分析不离脾胃，亦有单从脾胃论治，表明了脾胃致痿的广泛性。

1.2“治痿独取阳明”涵义“治痿独取阳明”出自《素问·痿论》，其言“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也……故阳明虚，则宗筋纵”。阳明为多气多血之脏，阳明虚而不充则宗筋痿而不用。但其又言“帝曰：治之奈何？岐伯曰：各补其荥，而通其俞，调其虚实，和其顺逆”，表明阳明之“虚”不单指纯虚证，经文的实际内涵值得探讨。第3版《中医内科学》[7]将“治痿独取阳明”理解为三点：①针药皆当补益脾胃；②清胃火、清热利湿；③辨证论治。首先，取阳明并非全治其虚，脾胃虚则不化，脾胃受湿热之邪困遏亦不化，治疗上当补虚泻实，圆机活法，以恢复脾胃运化功能为要旨；其次，“独”取阳明并非是单治脾胃，五脏皆致痿，它们的功能失调均可影响气血津液的运行，导致肢体痿废，所以治疗上要遵循辨证论治的原则，以调理气血为根本，不固守脾胃；再次，不论何种因素，痿废的最直接原因在于气血不充、津液不养，而脾胃作为气血化生之源、水液运化之本，“独取阳明”则表达了论治重视脾胃的思维；最后，血液的运行需要气的推动及脉道的畅达，气虚则瘀，为物所阻亦瘀，所以在脏腑功能失调的状态下，虚实夹杂，皆能生瘀。刘永刚等[8]从五脏阴阳失调皆致瘀的角度出发，主张将活血化瘀法纳入“治痿独取阳明”的范畴，其目的在于恢复气血的流通和濡养功能。这些对ED的治疗同样适应。

2 生理角度分析脾胃与勃起的关系

2.1脾胃经筋与阴器相连脾胃经筋与阴器的联系有直接与间接两种方式。一方面，《灵枢·经筋》言：“足阳明之筋……上循伏兔，上结于髀，聚于阴器，上腹而布，至缺盆而结。”“足太阴之筋……上循股阴，结于髀，聚于阴器，上腹结于脐。”阳明多气多血，即在于胃主受纳、脾主升清，脾胃运化精微气血以溉四傍，脾胃的经筋循行过阴器，通过精微的输送，发挥维持和促进阴器生长的作用。阴器的范畴有狭义与广义之别，狭义为阴茎，广义即为整个的性器官，通过与脾胃经筋的直接联系，构成了脾胃主阴茎勃起的物质基础；另一方面，如《灵枢·经脉》言：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……其别者，循胫上睾，结于茎。”《灵枢·经筋》言：“足少阴之筋……并太阴之筋而上循阴股，结于阴器。”《素问·上古天真论》认为肾“受五脏六腑之精而藏之”，五脏之精微依靠脾的运化，满足自身所需后泻藏于肾，而肝肾经络与阴器相连，脾胃借助于肝肾形成对阴器的间接濡养。综合来看，脾胃通过多种方式联系阴器，在阴器功能的调控方面居于重要位置。

2.2脾胃气血濡养阴器保证勃起现代医学认为，阴茎的生理性勃起需要健全的阴茎组织结构、完整的神经传导通路以及充足的动脉充盈压3个必须条件，其中功能性ED的阴茎组织结构是完整的。而经络脉气畅达通道是信号传递的重要途径，气血充盈海绵体静脉直到启动静脉闭塞功能是产生和维持勃起的关键环节，这些过程不离气血，不离脾胃的参与。《素问·经脉别论》言：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”《灵枢·营卫生会》认为“人受气于谷”，食物经脾胃消化后转变为气血精微，借助脾气之升散传达至各脏腑，用以维持各自的生理功能。精微入肾，化为肾精，促进机体生长发育；精微入肝，保证肝的升发、疏泄，调节气道之阻、脉道之滞，保证气血之畅达。朱丹溪说“心，君火也，为物所感则易动”，机体受到刺激后，心气始动，君主之官调控诸脏，肝主筋、脾主肌肉、肾气充备，肝脾肾三脏借助经络之连输送气血至阴器，肌、筋、气皆至，形成了阴茎怒、大、坚、热的生理状态。所以，阴茎的勃起不离气血，气血之生成，根本在脾胃。

3 病理角度分析脾胃与ED的关系

阳明之“虚”非纯虚，则其中必兼实证，“独取阳明”非单治脾胃，则它脏、它邪亦可致病。正气盛则御邪，邪久凑则正虚，正气禀肾气而生，受脾气所养，正气御邪、驱邪、恢复均和脾气关系密切。所以从“治痿独取阳明”去理解ED的形成，仍当坚持从脾胃气血入手。影响脾胃化生气血的原因较多，总体可分为虚实二者。

3.1阳明虚—气血不足虚，是指气血的亏虚，相关因素导致脾胃虚衰，进而影响气血化生，导致ED的产生。导致脾虚的原因众多：①先天不足：脾的生长、发育和成熟有赖于禀受父精母血而生的肾气，先天不足则后天匮乏，脾胃虚弱；②饮食失节：有长期偏好素食者，精微乏源，脾胃乃伤。或暴饮暴食、饥饿劳碌、过食生冷、常以肥甘厚味为食等皆使脾伤而虚；③情志因素：思则气结，过而伤脾，焦虑、抑郁或大怒则伤肝，久之横侮脾胃，致其损伤；④久病损耗：邪之所凑，其气必虚，久病之人，正气常耗而化生不及，脾胃反失气血濡养，功能减弱，二者互为因果，终至损伤；⑤药物及手术损伤：药物多因偏性而祛除病邪，往往具有寒凉、燥烈及破散之偏，寒则遏脾，过燥则伤脾津，影响脾胃运化。而一些脾胃的切除手术，对脾胃具有不可逆损害，或者其它较大手术，亦常损耗气血。诸多原因导致脾胃之虚，影响气血的生成，肝肾脾胃经络之气血匮乏，阴器失养。现代医学角度而言，则是神经传导不敏感、动脉充盈压下降，影响海绵体静脉充血及瓣膜的闭合，导致阴茎无法勃起，或勃起而不坚硬，或坚硬而不持久。ED的产生虽有虚实，但关键在于上述诸虚。

3.2阳明实—气血不通现代的生活环境、条件等均较古代不同，在疾病虚实夹杂的病机不变的情况下，现代的疾病多是虚少实多，甚至表现为显著实证。实，是指实邪之阻滞，以湿、热、瘀最多。其引发ED的机制在于阻碍了气血的运行、妨碍了脾胃化生气血。在导致脾虚的因素中，不乏酿生实邪者，此外亦有外感所得。概况如下：①脾虚则运化水液的功能失调，水壅为湿，甚至湿聚生痰，湿性黏滞，久蕴于内，具有化热倾向，另肥胖嗜好厚味炙煿者，内蕴湿热，呈现出湿热体质；②《素问·本病论》认为“太阴不迁正，即云雨失令，万物枯焦，当生不发”，有正气不虚但邪气过盛者，包括夏季涉湿冒雨、早晚寒凉失调、季节更迭调护不当，亦常正气不敌，邪侵于内。这些邪气以寒湿或湿热之邪为主，而寒湿久蕴亦会化热，最终以湿热之象多见；③血行脉内，气不行之则滞，邪气阻之亦滞，湿热之邪阻滞脉内，或脾气亏虚无力推动，则血滞为瘀，瘀又为实邪，同湿热共同阻碍气血的运行，阻碍阴器的濡养。经络、脉道为实邪所阻，气血运行途径被切断或运行缓慢，即便脾胃运化功能暂时正常，气血亦不能到达阴器，反而实邪困遏脾胃，渐渐影响其运化，虚致实，实致虚，阴茎勃起无源、无力。在实证的认识上，要明确不足为虚，不达亦为虚，实证影响勃起的原因在于先使其不达，渐使其不足，或二者兼存，治疗上有祛其实而取效者，有补其虚而取效者，有祛其实后兼补其虚而取效者，有虚实兼顾而取效者，其本质在于虚实占比的多少。

4 从阳明论治ED原则及举验

4.1补益脾胃充宗筋此法可治脾胃气血亏虚之证，又常作为其它诸法的根本。以气血不足为ED的直接原因，则当补助气血，补阳明之虚，充宗筋之耗。王祖龙[6]认为阴茎的勃起需要气的推动、温煦，气化失常则性功能异常，血虚则阴茎失濡，不能快速充盈，且不能化生肾精，因此论治重视补益脾胃，采用参苓白术散加淫羊藿、仙茅、白蒺藜治疗脾胃虚弱证。另外确立了脾虚合证的治疗，如脾肾两虚证，阳虚用右归丸加参苓白术散，阴虚用左归丸加参苓白术散。心脾两虚证用归脾汤加淫羊藿、九香虫、丹参、川芎等。肝郁脾虚证用逍遥散加四君子汤治疗。围绕脾虚的核心，确立了诸多治法；赵文等[9]认为阳痿从脾论治效果显著，运用健脾起痿汤治疗脾虚型阳痿126例，证明了健脾法在调节阴茎动脉平均血流速度和人体桡动脉血流速度方面的显著优势，亦是对补益脾胃充宗筋的临床验证。

4.2清热利湿畅宗筋此法适宜于脾虚湿热或外感湿热所致诸证的治疗。湿热阻滞经络，有碍气血运行，使得宗筋不畅，此时气血可为不足，可为不达，但皆当清除湿热之邪，畅达经络、气血及宗筋。崔云认为嗜好肥甘厚味或有代谢综合症者，其正气不虚，但平素生活习惯不良，湿浊、痰瘀蕴结体内，气血不畅，宗筋失养，阳事痿弱[10]。治疗上善以大柴胡汤配刘寄奴、鬼箭羽、生山楂及功劳叶等，泻火逐瘀、导湿泄浊，畅达气血，恢复宗筋之濡；王坤根善从湿热角度论治阳痿，谨守病机，取法灵活，在清热祛湿基础上据证活用凉血、疏肝、活血、补肾诸法，同时根据阳痿的疾病特点，配伍起痿诸药，常收显著效果[11]。

4.3活血化瘀养宗筋中医络病学说在男科中的运用更加广泛，诸医家从久病入络成瘀的角度探讨疾病发生的原因，并探讨活血化瘀法在男科中的应用[12]。此法用于瘀血证的治疗，又因瘀血常是伴生之邪，也常配入它法之中。气虚则瘀，湿热阻滞亦瘀，瘀阻经络，碍于气血运行，宗筋失养，故当施以活血化瘀法。李海松[13]认为瘀血可产生于脾虚、肾虚及肝郁，瘀邪形成后阻碍气血充盈阴茎，导致痿弱不起，即血瘀是ED的核心病机，治疗上遵循“活血化瘀、通络息风”之法，善用水蛭、蜈蚣、当归、川牛膝、柴胡、白芍、地龙、蜂房、蒺藜、郁金、青皮等药物；周少虎[14]认为血瘀是ED的最终病理趋势，贯穿ED的整个病理过程，瘀血阻滞经络则气血不畅，阴茎萎软。治疗上用活血化瘀、通络助阳之法，善以血府逐瘀汤合丹足达络汤化裁，治之屡验。

4.4辨证论治“治痿独取阳明”不容忽视的是辨证论治，不论是针灸、理疗或是中药，单纯因阳明“虚”而专于补益者，则失辨证论治之意。五脏皆可致痿，《中医内科学》将ED分为湿热下注、肝气郁结、命门火衰、惊恐伤肾及心脾两虚5型，非独从脾论治。总结下来，认为《内经》“治痿独取阳明”的真实要义是取阳明多气多血的特点，即恢复气血的畅通、充足以濡养宗筋为第一，辨证论治为第二，重视脾胃次之，再附它脏它邪的调理。

5 结语

《内经》提出“治痿独取阳明”为治疗痿证的要旨，对男科诊治勃起功能障碍亦有很大启示。脾胃影响ED的机制在于其化生气血的功能，气血充足则宗筋畅达，阴茎内血流充足，勃起且坚硬、持久。若脾胃不足而气血亏虚，或实邪阻滞致气血不通，皆能使阴茎失却气血濡养，导致阳事不兴。此外，在日常调护中要注意节制房事、饮食及情绪，形成“法于阴阳，和于术数”思维，崇尚阴阳的和调，未病先防，既病防变。