前列腺癌根治术后尿失禁康复训练方案的构建

肖亭英，刘秋越，汪世秀，朱世琼，雷花，于海燕，肖静蓉

前列腺癌根治术是目前国内外公认的局限性前列腺癌的一线治疗方案[1]，然而尿失禁仍是术后最常见的并发症，发生率可达2%～87%，对患者的生活质量有巨大影响，甚至降低了患者进一步的治疗意愿[2-3]。据研究报道，有效的康复训练(盆底肌训练、膀胱训练等)可促进前列腺癌根治术后尿失禁的恢复，改善患者生活质量[4]，但术后尿失禁的恢复同时受到训练方法的正确性、患者病情、患者训练依从性等多方面因素的影响[5-6]，仅关注康复训练方式对于前列腺癌根治术后尿失禁恢复的有效性是不够的，覆盖院内评估、干预、评价及院外持续随访等各个方面较为完善的康复训练方案尤为重要。目前，研究多聚焦于某种康复训练方式对于已发生前列腺癌根治术后尿失禁的效果分析[7-8]，针对前列腺癌根治术后尿失禁患者入院-出院-居家全过程的康复训练方案尚缺乏。因此，本研究构建前列腺癌根治术后尿失禁康复训练方案，以期为实施康复训练改善前列腺癌根治术后尿失禁提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组函询专家来自于四川、江苏、江西、湖北、吉林、广东6省三级甲等医院，均为本科以上学历，中级以上职称；从事相关领域工作年限≥10年(博士学历可为5年以上)；能保证完成至少2轮专家咨询。18人中，男3人，女15人；年龄：30～40岁5人，41～50岁10人，>50岁3人。工作年限：≤10年2人，11～年3人，21～年8人，≥31年5人。学历：博士2人，硕士2人，本科14人。职称：正高级3人，副高级13人，中级2人。研究领域：泌尿外科医学3人，泌尿外科护理6人，伤口造口尿失禁护理5人，康复护理4人。另成立研究小组，小组成员包含硕士生导师1人，泌尿外科护士长2人，护理硕士研究生3人，主要负责文献查阅、拟定函询问卷、遴选函询专家、问卷的发放与回收、专家意见的整理和分析等。

1.2方法

1.2.1初步构建康复训练方案 ①以前列腺癌根治术、尿失禁、康复为关键词，检索国内外权威指南网站，查阅指南涉及到有关尿失禁康复训练的内容。采用radical prostatectomy，laparoscopic radical prostatectomy，robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy；urinary incontinence，rehabilitation training和前列腺癌根治术、腹腔镜下前列腺癌根治术、机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术，尿失禁、康复训练等为检索词，检索中国知网、万方数据库、中国生物医学数据库、Web of Science、PubMed、Embase、EBSCO等中英文数据库，获取国内外前列腺癌根治术后尿失禁康复训练方法的研究现状。同时，对2019年1月至2020年12月四川省人民医院143例前列腺癌根治术患者进行术后3个月尿失禁发生情况及患者康复训练的依从性现状病例回顾分析，结果显示，术后3个月尿失禁的发生率达69.93%，术后康复训练依从性好的患者仅占11.90%，提示构建方案需重点关注患者康复训练掌握及坚持情况，以促进术后尿失禁的改善。经研究小组共同讨论初步构建前列腺癌术后尿失禁康复训练方案，共包括3个阶段、30个条目。

1.2.2拟定专家函询问卷 专家函询问卷包括卷首语、问卷内容和专家基本情况三部分。①卷首语：包含研究背景、目的及意义，并解释问卷的填写方法及注意事项等。②问卷内容：包括术前阶段、术后阶段、出院后阶段3个维度共30个条目，请专家对每个条目的重要程度进行评价，每个条目的重要程度按Li-kert 5级评分法进行赋值，1～5分依次代表“非常不重要～非常重要”，同时还设置了增加、修改及删除栏目，供专家填写意见。③专家基本情况：包括专家年龄、学历、工作年限、研究领域，专家判断依据及熟悉程度等。

1.2.3实施专家函询 本研究2轮专家函询问卷均采用邮件形式发放和收回，第1轮于2021年3月对18名专家进行函询，经研究小组会议讨论后对专家意见进行整理分析，形成第2轮专家函询问卷，2周后对完成第1轮函询的专家进行第2轮函询，2轮函询问卷均在3周内收回。条目的筛选标准为，变异系数<0.25，重要性赋值均数>4.00，满分率>20%[9-10]。

1.2.4统计学方法 采用SPSS25.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料用频数、百分比表示，对专家的一般情况、积极程度、权威程度及专家意见的协调程度等进行统计分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1专家积极性 本研究2轮函询各发放问卷18份，回收率均为100%，其中给出意见或指导的专家分别为15人(83.3%)、6人(33.3%)。专家积极性均较高。

2.2专家权威程度及协调程度 2轮专家咨询的权威系数分别为0.832、0.851，表明专家权威性高，咨询结果的可信度高。2轮肯德尔和谐系数分别为0.269、0.280(均P<0.01)，变异系数分别为0～0.257、0～0.210，专家的一致性均较高。

2.3专家咨询结果 根据条目的筛选标准及专家的意见，第1轮问卷收回经研究小组讨论后，共修改5个条目，整合2个条目，增加15个条目，删除1个条目。①将3个维度中的“术后阶段”“出院后阶段”分别修改为“术后留置尿管阶段”“拔除尿管后阶段”，以明确术后是否保留尿管，有助于实施针对性的康复训练措施；将“指导患者排空膀胱后行盆底肌训练”具体分为“盆底肌训练-快收缩”“盆底肌训练-慢收缩”，并分别阐述快、慢收缩的训练方式及频次。②在方案中增加康复训练措施的具体实施时间，“术前3～5 d”“出院前1～3 d”“拔尿管当天、1个月及3个月”等。③术前阶段增加“评估盆底肌肌力(徒手)”等8个条目；术后阶段增加“饮食管理：应尽量避免可能加重尿失禁食物和药品”等2个条目；出院后阶段增加“评估患者心理、日常生活活动能力、家庭支持和经济水平” 等5个条目。④删除条目“拔除尿管前膀胱训练，定期夹闭-开放尿管”(变异系数>0.25)。第2轮修改：根据专家意见将术前阶段的“评估患者每日饮水量(包括输液量)、24 h尿量等”修改为“评估患者排尿情况(是否有排尿困难、尿频、尿急等)、出入量(饮水量、输入量及尿量)”，将术前训练方案“训练患者进行间断排尿”修改为“训练患者进行定时排尿、间断排尿”，最终确定前列腺癌根治术后尿失禁康复训练方案，包括3个阶段共43个条目，见表1。

3 讨论

3.1前列腺癌根治术尿失禁康复训练方案具有可靠性 目前国内外研究均肯定了康复训练(盆底肌训练、膀胱训练等)对于前列腺癌根治术后尿失禁恢复的重要价值，但术后尿失禁的康复现状并不是很理想，尿失禁在前列腺癌根治术后患者中发生率仍较高，且持续时间长，降低了患者的生活质量[11-12]。本研究通过病例回顾分析显示前列腺癌根治术后3、6个月患者尿失禁发生率仍较高，且部分患者对康复训练的重要性认知及依从性不足。相关文献也提示，需加强患者对康复训练重要性的认知、督促其坚持居家康复训练、训练效果的及时评价、多途径的随访[13-14]。本研究康复训练方案涵盖院内患者的个性化评估、多形式的训练指导、及时效果评价及院外持续随访等方面，可为患者提供全程、有针对性的康复指导，有利于患者术后尿失禁的尽早康复。研究结果的可靠性由专家熟悉程度、权威程度及协调程度等确定。本研究专家来自全国6个省，涉及泌尿外科医疗及护理、康复护理、尿失禁护理等领域，在专业领域具有较好的代表性。一般认为专家权威系数>0.7表示咨询结果可信任程度较好，权威系数>0.8说明专家有较大的把握[15]。本研究2轮专家咨询的权威系数分别为0.832、0.851，表明专家权威性较高，研究结果可靠性较好。2轮函询的肯德尔和谐系数分别为0.269、0.280(均P<0.01)，表明专家意见趋于一致，结果可信。

3.2前列腺癌根治术后尿失禁康复训练方案具有实用性 本研究方案有助于列腺癌根治术后尿失禁患者的早期康复，进而改善其生活质量。该方案中术前阶段康复方案的“向患者讲解康复训练的具体方法及注意事项”和“首先指导患者正确识别盆底肌，并感受盆底肌的收缩”2个条目与具体训练方法的指导同等重要，重要性赋值均数都达到5.0，说明专家的认可度高且较为一致。司龙妹等[5]对前列腺癌术后尿失禁康复训练的最佳证据总结显示，术后康复训练的效果主要取决于患者训练方法是否正确及训练能否坚持。故本研究方案中康复训练指导在术前即开始，且在术前指导患者训练过程中及时评估患者是否掌握了正确的训练方法，主要考虑到患者术前基本不受肌肉抑制、感觉改变、手术疼痛等因素的影响，更利于患者正确的掌握训练方法[16]。此外，本研究中术后院外随访阶段，条目“督促患者/家属坚持记录排尿日记，包括排尿次数、尿失禁发生的时机、尿垫使用量等”重要性赋值均数5.0，专家一致性高，AUA/SUFU前列腺治疗后尿失禁指南[2]推荐患者规律记录排尿日记，将其作为了解患者排尿情况的重要途径，有助于指导患者进行膀胱训练。本研究的康复训练方案覆盖院内术前、术后，院外随访等方面，且与临床实际相符合，具有较好的实用性。

4 小结

本研究在文献研究、病例回顾分析、小组会议基础上，通过2轮专家函询构建前列腺癌根治术后尿失禁康复训练方案，共包含3个阶段43个条目。函询结果可为临床前列腺癌根治术患者康复训练的实施提供参考。本方案已在本院初步试用，今后将进一步收集更多的临床应用数据，以全面验证该康复训练方案的实用性及临床效果。