舒适化浅镇静策略理念联合早期活动干预在重症监护室机械通气病人中的应用

李芳兰，吴文峰，文 艳，单艳丽

镇静镇痛干预是重症监护室(ICU)机械通气病人的基础治疗组成部分之一，其主要目的在于提高病人舒适度，同时保障机械通气的有效性以及安全性[1]。然而，镇静、镇痛若不充分会导致病人出现人机对抗、意外拔管以及不适躁动等。而镇静镇痛过度又会导致循环波动，继而引发胃肠道功能的异常，甚至会引起脱机延迟以及呼吸机相关性肺炎等一系列不良事件，从而增加病人的死亡风险以及住院费用[2]。因此，寻找一种安全有效的镇静镇痛方案显得尤为重要。以病人为中心的舒适化浅镇静策略(eCASH)理念是近年来所开展的一种镇静模式，其主要内容为早期舒适镇痛，最小化镇静以及最大化的人文关怀[3]。早期活动干预则可有效锻炼病人的肌肉力量以及耐力，预防骨骼肌肉的萎缩，进一步促进病人的早日康复[4]。本研究将eCASH理念联合早期活动干预应用于ICU机械通气病人中，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月—2019年12月于我院ICU接受机械通气的96例病人作为研究对象。将其按照随机信封法等分为观察组及对照组，每组48例。纳入标准：①所有受试者均存在机械通气及镇痛镇静治疗指证；②ICU机械通气>48 h；③均为成年人；④急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分均在15分以上。排除标准：①合并严重急性呼吸窘迫综合征；②伴有严重颅脑损伤以及脑血管病后遗症者；③意识障碍无法交流或依从性较差者。病人均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会获悉并核准。

1.2 干预方法 对照组开展常规干预。①间隔2 h借助躁动镇静评定量表(RASS)对病人进行评估，目标疼痛视觉模拟评分法(VAS)为3～4分；间隔4 h借助ICU疼痛观察工具(CPOT)明确疼痛状况，随后以评估结果予以镇痛药物干预，且于上述评分不低于3分时适当调整用药，以CPOT评分3～4分为目标。②对病人生命体征和意识予以实施监测，加强对其呼吸道的管理，保证气道通畅。③间隔2 h协助病人更换体位，同时实施创伤被动运动，针对清醒病人则指导并帮助其进行主动关节运动，每次20 min，每天2次。

观察组在对照组的基础上实施eCASH理念联合早期活动干预。①成立镇痛镇静管理小组，组员均为本科室工作经验丰富的医护人员，且由护士长担任组长，组员有医师4人，管床护士10人。加强小组成员的知识培训，要求所有组员均彻底掌握相关知识，且经考核合格之后进组。②病人入ICU即刻开展意识、疼痛评估，并制订相关干预方案，在征求家属同意后实施eCASH镇痛镇静管理方案。遵医嘱首先进行舒芬太尼镇痛，维持药物剂量0.02～0.06 μg/(kg·h)。③予以充分的镇痛、镇静干预，其中镇静剂选用右美托咪定，给药剂量以0.2～0.5 μg/(kg·h)为宜，通过微量注射泵给药。间隔30 min以RASS实现对病人的评估，及时调整剂量，以RASS评分3～4分为目标。④护理人员及时和病人家属进行沟通，完成信息的采集，了解病人个性以及生活习惯，完善交接班，保证所有护理人员均对病人大致情况了如指掌，从而开展个性化干预。于床旁等显眼地方摆放病人及其家属的相片，并录制家属语音予以播放。综合病人及其家属需求，在合理前提下适当增加探视频率和时长。工作区域增加时钟配置，要求护士每班交接时实施对病人的时间、地点以及人物的定向力强化，协助病人建立昼夜时间观念，睡眠前30 min播放舒缓的音乐，促进病人睡眠。此外，通过非语言沟通技巧，制作简易的沟通提示卡，提示卡内已含各种需求的提示含义，从而使护士通过指导目录卡知道病人所表达的意思，经常予以病人足够的支持和鼓励。⑤强化基础干预：加强晨晚间的干预，翻身过程中轻拍病人躯体受压部位，以温水浸泡手足，对其肢体实施时长10 min的按摩，并协助其自然放松全身肌肉。妥善固定相关治疗器械，借助一次性橡胶手套鼓气后完成呼吸机管道以及气管插管连接部分的支撑。可考虑使用螺纹管减少病人翻身过程中对呼吸机管路可能引起的牵拉所导致的气道黏膜损伤。针对经口腔气管插管病人，以3M胶带固定气管插管，且待口腔护理完毕后及时更换，保证动作的轻柔。⑥早期活动干预：在机械通气24 h后对病人具体状况进行评估。若RASS评分>3～4分即实施早期活动干预，协助病人翻身、叩背，每次2 h；同时，活动四肢关节，对小腿腓肠肌进行按摩；进行床上肢体屈伸运动，指导病人握握力球锻炼肌力，每天4次，每次30 min。确定病人循环稳定后逐步抬高床头，帮助病人取坐位，清除气道内的痰液，完善人工气道的固定，避免脱管。在脱机24 h后且循环状态允许的条件下，帮助病人坐在床沿，并双脚着地，逐渐过渡到床旁站立，每次30 min，每天2次。指导病人离床借助工具辅助行走，并逐步过渡至独立行走，每次30 min，每天1次。活动过程中要求护理人员全程陪伴，确保病人的安全。

1.3 观察指标 比较两组病人机械通气时间、ICU住院时间、住院费用、谵妄发生率、并发症发生率及预后转归情况。

2 结果

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组病人机械通气时间、ICU住院时间及住院费用比较

表3 两组病人谵妄发生情况比较

表4 两组病人并发症发生率比较 单位：例(%)

表5 两组病人预后转归情况比较 单位：例(%)

3 讨论

ICU机械通气病人普遍病情较重，并发症较多，死亡风险较高，加之受自身疾病、疼痛以及各种医源性刺激的影响，往往需要接受镇静镇痛治疗[5-7]。而长期的深镇静状态会导致病人脱机困难，甚至出现谵妄以及认知功能障碍等不良后果。eCASH理念在国内外不少研究报道中得以证实其应用效果[8-10]。另有相关研究显示，早期活动在促进ICU机械通气病人疾病康复过程中起着至关重要的作用[11-13]。

本研究结果显示，观察组机械通气时间及ICU住院时间均短于对照组，且住院费用少于对照组(均P<0.05)。这在卞红等[14]的研究结果中得到证实：eCASH理念联合早期活动干预有助于ICU机械通气病人机械通气时间以及住院时间的减少。分析原因，观察组干预方式通过实施循序渐进式的早期活动干预，有利于增强病人的肌肉力量，同时防止肌肉萎缩，且有效促进病人的有效咳嗽以及排痰，为病人呼吸功能的恢复创造了有利条件，进一步缩短了机械通气的时间，促进病人早日康复，降低医疗费用。此外，观察组谵妄持续时间短于对照组，且谵妄发生率低于对照组(均P<0.05)。这和既往研究基本相符[15]，表明eCASH理念联合早期活动干预可显著降低ICU机械通气病人谵妄的发生风险。其中主要原因可能在于：通过eCASH理念指导，对观察组病人开展了早期镇痛以及镇静干预，并对病人具体状况实施评估，根据评估结果合理调整用药，及时评估其镇静镇痛效果，从而于最大限度上保障了病人舒适度。与此同时，医护人员通过运动沟通技巧，促进了医患关系的建立，并为病人制定了个性化干预以及活动干预，实现了医护人员对病人的人文关怀，提高了情感支持，继而可促使病人的治疗依从性以及积极性改善，进一步有利于预防谵妄的发生[16-18]。另外，本研究还提示了观察组并发症发生率低于对照组。究其原因，人文关怀方面，观察组干预方式针对性地解答病人及其家属的疑惑，并尽量满足其需求，减少外界影响，从而可改善病人的睡眠，提高安全感。同时，通过简单的手势和病人进行沟通，有利于病人及时表达自己的意愿，并由医护人员及时满足其需求，缓解了其焦虑、烦躁等负性情绪，进一步可减少非计划性拔管等不良事件的发生。本研究结果还显示观察组干预方式对ICU机械通气病人的预后转归具有积极促进作用。分析原因，观察组干预方式通过医护人员和病人家属的合作，实现了医患关系的良好建立，共同协助病人肢体活动锻炼，并予以其足够的支持和鼓励，可在一定程度上帮助病人建立康复的信心，继而降低了死亡率，对疾病转归起到积极促进作用[19-21]。

综上所述，eCASH理念联合早期活动干预可促进病人早日康复，继而减轻病人经济负担，避免谵妄、非计划性拔管、体位性低血压及压疮等不良事件的发生，改善预后。