叙事护理干预对冠状动脉旁路移植术病人心理应激反应及心理弹性的影响

毕颖颖，宁 园，吴丽娜

冠状动脉旁路移植术是目前治疗冠心病常用的治疗手段，能有效纠正病人心肌缺氧缺血状态，挽救病人濒死心肌细胞，改善病人生活质量[1]。然而手术创伤、病人对预后的不确定等因素容易导致病人围术期出现应激反应，而强烈的应激反应会导致血压升高，心脏负荷增大，不利于病人术后康复[2]。研究指出，围术期对病人加强心理干预能有效纠正病人不良认知，减轻病人围术期应激反应[3]。叙事护理为心理护理的一种新模式，强调以病人为中心，要求护士倾听病人的声音，对病人情况进行分析和反馈，重塑病人的治疗理念和生活信念，同时结合病人的实际情况，抓住个体化护理要点，提高护理的有效性[4]。研究指出，叙事护理干预为护士和病人的沟通构建了更加畅通的渠道，对改善病人心理状态、形成良好和谐的护患关系有重要意义[5]。因此，本研究探讨叙事护理干预对冠状动脉旁路移植术病人心理应激反应及心理弹性的影响，旨在为冠状动脉旁路移植术病人围术期心理干预提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年9月—2020年9月选取我院心脏大血管外科收治的行冠状动脉旁路移植术病人112例为研究对象。纳入标准：病人符合冠状动脉旁路移植手术指证，且为首次手术；美国纽约心脏病(NYHA)[6]心功能等级为Ⅰ～Ⅲ级；病人具备良好的认知、沟通能力，能有效配合护理干预；本研究经本院医学伦理委员会批准同意。排除标准：病人存在严重精神障碍、认知障碍；合并严重心肝肾等脏器功能不全；长期服用精神类药物、有吸毒史或酗酒史病人；入组前受过重大心理创伤。采用随机数字表将病人分为观察组、对照组，每组56例，两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组围术期由责任护士负责对病人行常规心理护理：①针对病人目前的情绪和心理特点进行评估。②教病人一些缓解心理压力以及纾解情绪的小技巧，比如听音乐、聊天、深呼吸等。护士要用语言鼓励病人，也要引导病人说出自己在一个阶段内的心理状态，引导病人发泄不良情绪。③尽量采用通俗易懂的表述方式对病人开展健康教育，使病人更多地掌握疾病相关知识。④了解导致病人出现焦虑情绪的社会心理因素，开展同伴健康教育，让成功治疗的病人现身说法，提高病人的信心与配合度。⑤出院前护士需要为病人发放康复手册，并就其中内容进行讲解和说明，使病人和家属了解出院后的注意事项。观察组在对照组基础上由叙事护理干预小组为病人实施叙事护理干预，具体如下。

1.2.1 成立叙事护理干预小组 从科室选择具有5年及以上工作经验、中级以上职称、国家心理咨询师资质的护理人员，筛选8名共同组建叙事护理小组。对小组成员进行护理知识与技能培训，确保所有成员均掌握叙事护理的理论知识和护理实践技能，所有成员培训后需要统一进行考核，结果合格后方可开始下一个阶段的护理干预工作。

1.2.2 叙事护理干预 准备工作：在病人入院时护士要与病人和家属进行一次细致的沟通，将病人的基本资料(性别、病史、受教育程度、社会背景、兴趣爱好等)记录到我院信息化管理系统之中，方便后续开展个体化健康教育。通过沟通中病人的表现和语言预测病人潜在的心理问题，并结合病人的性格特点制订护理方案，比如性格内向的病人，需要首先与其建立相互信任的关系，向病人提出一些诱导性问题，引导病人说出内心的感受。对性格外向的病人，要赋予其主导权，让病人多表达多交流。在与病人进行沟通时需要选择一个隐私的环境，如果病房中没有其他人可以在病房内进行健康教育，如果病房内有其他人，可以在健康宣教室进行沟通，从病人入院开始，保证每周3次健康教育，每次时间控制在15～30 min内。

1.2.3 叙事护理干预的实施方法 ①开放式提问。护士逐步建立起与病人之间相互信任的关系，带领病人回忆治疗期间有哪些难以忘记的事情，让病人说一说关于这些事件的感受。对病人的叙述内容进行评估，使病人意识到自己目前存在的问题，让病人客观评价自己的状态。采用开放式提问方式了解病人当前状态，如你是在“什么时候意识到以及心态产生了变化”？“是什么事件导致了这种情况”？在和病人沟通的过程中护士要做到耐心、认真，轻握病人双手，轻拍病人肩膀，使病人能够放心说出自己的感受。但是也要控制好这种共情的程度，以免病人的负面情绪影响自己，不利于护士自身的身心健康。②共同探讨：护士与病人共同探讨当前治疗过程中存在的问题，如病人担心手术治疗效果，护士可通过疾病宣教、视频健康教育或向病人发放冠状动脉旁路移植围术期护理手册等方式，让病人对冠状动脉旁路移植术有全面的认知及了解，并根据病人疾病知识掌握情况、病人经济状况及病情与病人共同制订个体化护理方案。③叙事讲解：对病人当前存在的问题进行详细的分析和总结，制订针对性干预方案。带领病人回忆一些让他们感觉高兴的事情，比如勇敢接受治疗、认真配合护理干预等，积极夸赞和正面鼓励病人，进一步强化其解决问题的决心。在每次病人说出一些感到高兴的小事后，护士可以通过提问的方式引导病人对自己的行为和表现进行评价。比如病人说自己坚持进行康复运动，没有一天的松懈，护士随即提出问题：“这种坚持的行为非常难得，您觉得是不是？”提问后护士要引导病人对自己做出积极评价，如病人提出上述问题后病人自己也会作出肯定的回答：“是的，能坚持下来不容易”。接下来，护士继续提问，引导病人继续做出正确的行为：“这么难的康复锻炼都坚持下来了，现在这种简单的治疗您是不是也要配合啊？”在这个过程中护士用病人觉得不起眼的小事重新帮助其认识到自己身上的良好品质，完成了重新创作的过程。

1.2.4 护理反思 整理病人叙事资料，找出与病人疾病相关的积极事件并进行强化，如“患病后你最大的收获是什么？”“患病后你获得哪些方面支持？”“治疗过程中让你印象最深刻的事情？”“治疗过程中获得病友哪些帮助？”等，通过积极性提问帮助病人重建原有叙事认识，充分挖掘病人潜能，协助病人纠正错误的认知，增强病人治疗信心。

1.3 观察指标

1.3.1 心理应激反应 采用事件影响量表-修订版(IES-R)[7]评价病人心理应激反应，量表包括3个维度(高警觉、回避性、闯入性体验)，合计22个条目，每个条目赋值0～4分，总评分0～88分，分值越高提示病人心理应激反应越明显。量表Cronbach′s α系数为0.825，量表效度为0.814，提示量表具有良好信效度。

1.3.2 心理弹性 采用徐云等[8]编制的心理弹性量表(CD-RISC)进行评价，问卷包括坚韧、乐观、力量3个维度，合计25个条目，每个条目赋值1～4分，总评分为各条目之和(25～100分)，分值越高提示心理弹性水平越高。

1.3.3 心功能恢复 记录两组左心室射血分数(LVEF)及6 min步行距离(6MWT)。LVEF采用超声心动图进行评价，6MWT：病人直线行走6 min后采用软皮尺测量起始距离。

1.3.4 生活质量 采用西雅图心绞痛调查量表(SAQ)[9]进行评价，量表包括疾病主观感受、心绞痛发作情况、心绞痛稳定情况、躯体活动受限程度、治疗满意度5个维度，每个维度采用标准评分法，总评分0～100分，评分越高提示病人生活质量越好。

1.4 评价方法 由经统一培训的2名责任护士负责以问卷调查的方式收集两组病人相关数据，分别于病人入院当天及出院当天由责任护士向病人发放IES-R、CD-RISC、SAQ，病人填写上述量表前由责任护士采用简单易懂的语言向病人讲解本次调查目的及相关量表填写方法，病人现场填写完毕后由责任护士回收，本次共发出问卷115份，有效回收112份，有效回收率97.39%。

2 结果

表2 两组病人干预前后心理应激反应评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后心理弹性评分比较 单位：分

表4 两组病人干预前后心功能改善情况比较

表5 两组病人干预前后生活质量评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 叙事护理干预对冠状动脉旁路移植术病人心理应激反应的影响 冠状动脉旁路移植术作为侵入性操作及病人对冠状动脉旁路移植术缺乏认知及了解，导致病人围术期容易出现不良情绪，引起病人出现强烈心理应激反应，影响病人术后康复[10]。叙事护理模式能有效唤起护理人员悲悯、恻隐之心，提高护理人员同理心，有助于构建护患情感-命运共同体。研究指出叙事护理模式有助于护士合理引导病人宣泄自身情感，不仅能为病人提供有效的疾病信息，而且能将医疗观、价值观及健康观以叙事的方式传递给病人，使病人充分感觉被理解，更容易对病人产生信任，促进护患建立良好的关系，有利于病人控制不良情绪。本研究为了减轻冠状动脉旁路移植术病人术后心理应激反应，对病人实施叙事护理干预，结果显示观察组病人IES-R总分及相关维度得分较对照组明显下降(P<0.05)，研究结果与周雁荣等[11]对心脏瓣膜置换术病人实施叙事护理干预获得的结果一致。分析原因在于叙述故事能增强病人的心理应对能力，可为病人建立积极的心理防御机制，从而有效改善病人健康行为，对促进病人疾病康复有良好的效果[12]。另外，叙事护理可促进护士与病人交流及沟通，使护士能更好地发现病人的内在需求并满足病人诉求，从而增强病人应对疾病的信心，减轻病人围术期应激反应[13]。此外，叙事护理能让病人感受到自己是被理解的、被关怀，能让病人更好地放下心中戒备，使病人学会主动表达、倾诉自己的经历及感受，从而有效缓解病人负面情绪[14]。

3.2 叙事护理干预对冠状动脉旁路移植术病人心理弹性的影响 心理弹性是指病人应对疾病或逆境时心理适应性，病人心理弹性水平越高越有利于病人采取积极的措施面对逆境[15]。本研究结果显示，观察组病人干预后心理弹性水平较对照组明显提高(P<0.05)，说明叙事护理干预能有效提高冠状动脉旁路移植术病人心理弹性。这是因为叙事护理中，病人作为一个倾诉者，叙说自己的经历和故事，护士作为倾听者，提取其中的要点，并对其中的意义进行重构。病人在叙事时的语言、表情、肢体动作等能够反映出病人的身体状态、精神状态、心理情绪，护士通过观察对病人的情况进行评估，依照评估结果制定整体护理干预方案，从而有效减轻病人围术期应激反应[16]。另外，护士通过与病人沟通、向病人提出问题等方式，让病人认识到自己在抗击疾病的道路上做出的努力，充分挖掘病人性格和行为中的闪光点，使病人重新意识到自己身上良好的精神与品质，从而改变消极不安的治疗状态，提高病人心理弹性水平[17]。

3.3 叙事护理干预对冠状动脉旁路移植术病人心功能的影响 本研究结果显示，观察组病人干预后LVEF、6MWT较对照组明显改善(P<0.05)，说明叙事护理干预能有效改善冠状动脉旁路移植术病人心功能，有利于病人术后康复。常规宣教不同的是，叙事护理更重视病人的自我表达，护士以倾听者的姿态贴近病人的生命故事，将病人的内在问题外化，将病人的焦虑和不安外化，使病人用客观理性的态度面对自己当前的状态，并用病人自己的故事去引导其发现自己的优点，引导其积极地面对疾病，树立正确的生活观，促使病人以积极的方式应对疾病，从而减轻病人围术期心理应激反应，避免心理应激反应引起的血压升高及心率加快等生理反应，从而改善病人心功能[18-19]。

3.4 叙事护理干预对冠状动脉旁路移植术病人生活质量的影响 本研究结果显示，干预后观察组病人SAQ总评分及各维度评分较对照组明显升高(P<0.05)，说明叙事护理干预能有效提高冠状动脉旁路移植术病人生活质量。这是因为叙事护理模式让病人意识到自己具备独立解决问题的能力，增加病人克服困难的信心，充分调动病人内在潜力及积极性，使病人以积极的方式应对疾病，从而提高病人生活质量[20]。另外，叙事护理非常重视社会支持的作用，调动病人的家庭及亲友参与护理，为病人提供情感关怀，使病人充分感受到来自医护人员及家属的支持，从而减轻病人心理应激反应，促进病人身心健康[21]。

4 小结

叙事护理干预能有效提高冠状动脉旁路移植术病人围术期心理弹性，减轻病人心理应激反应，有利于病人围术期心功能恢复，改善病人生活质量。然而，受时间及人力资源的限制，本研究并没有研究叙事护理干预对冠状动脉旁路移植术病人远期预后的影响，在日后研究中还需要进一步完善随访内容。