高职护生实习前OSCE考试质量分析与教学反思

徐志平，朱 蓓，夏立平

（江苏医药职业学院护理学院，江苏 盐城 224005）

客观结构化临床考试（OSCE）是一种客观的、有序的、有组织的考核框架，于1975年首次开发[1]，40余年来得到了长足的发展，是一种能体现考试客观化和标准化的临床能力评价方法，目前被广泛应用于临床医学、护理等医学类考核[2-3]。考试质量分析是在获得学生考试结果后，根据学生的考试成绩情况以书面形式来分析学生的学情、评价命题质量、诊断教师教学情况的分析报告[4]。本研究借鉴国内外护理教育中对客观结构化临床考试的运用经验，结合考核内容，将客观结构化临床考试模式运用于实习前护生操作技能评价中，通过对考试成绩、考试质量、考试效果等的定量、定性分析，为进一步推进高职护理专业教学及评价模式改革提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象

选取本校2019级护理专业二年级学生743人为研究对象，年龄（19.75±1.38）岁，其中女生 616名，男生 127名。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 根据教育测量学原理，在对考试成绩进行正态拟合检验的基础上，从试卷信度、效度、难度和区分度4个方面对试卷进行分析。（1）正态拟合检验：一次能反映学生实际水平的考试，考试成绩应该符合或接近正态分布，即大多数学生处于中等水平，特别好和特别差的学生均是少数。（2）信度：考核常用内部一致性信度评估考试结果的稳定性。本研究采用SPSS 25.0统计软件进行信度分析。（3）效度：考试效度是试题有效反映教学内容程度的指标，一般从内容效度、校标效度两个方面进行分析。效度越高说明试卷越能真实反映学生的实际水平。内容效度采取专家判断法，以内容效度比（CVR）作为量化指标，CVR=（ni-N/2）×2/N（ni：表示认为考核项目可以代表相应测试内容的专家人数，N：表示专家总人数）。CVR的取值范围0～1，一般在0.4～0.7，值越大则效度越高。采用专业公认相关较高的基础护理技术、急救护理、护理评估3门成绩作为校标，以考站成绩与相关课程的总评成绩的相关系数r为评估指标。（4）难度：采用难度计算公式P=X/M，X为某考站学生实际得分的平均数，M为该考站满分分数。试题难度一般分为易、中、难3个级别，难度＞0.8 为“易”，难度＜0.4 为“难”，两者之间为“中”。（5）区分度：指考核对考生实际水平的区分程度，是题目质量和考核质量的一个重要指标，一般要求试题的区分度在0.3以上。区分度采用高分组和低分组的成绩进行计算，区分度D=2×（GD）/M。高分组指成绩排名占考核总人数前27%者，低分组指成绩排名占考核总人数后27%者，G表示高分组得分之和，D表示低分组得分之和，M表示高分组和低分组的满分之和。区分度的评价≥0.35为区分度很好；0.25≤区分度≤0.34为区分度良好；0.15≤区分度≤0.24为区分度较差；＜0.15为区分度太差。

1.2.2 研究方法 按照OSCE考核原则，根据专家意见、人才培养方案等内容，经各课程负责人及资深专兼职教师多次讨论，明确本次考核的6个考站，分别为临床思维能力考核（理论测试、计算机考试）、护理评估技能、基础护理技能、专科护理技能、急救护理技能和健康宣教（口试），各站满分均为100分，权重分别为10%、20%、30%、10%、20%和10%。遴选标准化病人及考官，并分别进行培训。采用在线评分形式，提交后系统自动计分，以尽量减少考核过程中的主观影响。开展护生考前宣教，通过预测验完善考核细节后实施客观结构化临床考试。

1.2.3 统计学方法 数据采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析，采用描述性统计了解成绩分布（±s）、难度、区分度等。

2 结果

2.1 护生实习前OSCE成绩、难度及区分度分析

此次客观结构化临床考试得分为（74.09±7.49）分。对考试成绩进行正态性检验，P值为0.099，结果表明本次考核总评成绩服从正态分布；各考站及总评均分在67.51～78.65分之间，成绩分布的偏度系数在-0.335～-1.185，难度在 0.68～0.79，平均难度为0.74，难度属中偏易；区分度在0.25～0.41，平均区分度为0.28，区分度良好。详见表1。

表1 护生实习前OSCE成绩分析（±s，分）

表1 护生实习前OSCE成绩分析（±s，分）

考站总分权重得分偏度峰度难度区分度临床思维能力护理评估技能基础护理技能专科护理技能急救护理技能健康宣教总评成绩100 100 100 100 100 100 100 10%20%30%10%20%10%100%67.51±16.68 74.85±11.69 78.65±10.61 75.94±11.77 77.90±10.96 75.27±8.39 74.09±7.49-0.335-0.379-1.185-0.721-0.676-0.881-0.789-0.281-0.607 2.893 0.146-0.287 2.392 1.046 0.68 0.75 0.79 0.76 0.78 0.75 0.74 0.41 0.27 0.25 0.29 0.27 0.20 0.28

2.2 护生实习前OSCE信度及效度分析

信度指的是测量结果的一致性、稳定性和可靠性程度。本次考核Cronbach’s α信度系数为0.62，大于0.6，达到教师自编校内考核的要求，说明考核的稳定性和可靠性较高。

经德尔菲法评价试题效度，咨询15位专家的CVR为0.867，结果与各课程负责人审核的结果一致，均认为此次课考核内容范围全面，符合人才培养要求，可作为实习前评定护生技能情况的标准。各考站成绩与前期相关课程技能考核成绩的相关系数为0.57～0.92，表明中度相关。

2.3 不同性别护生实习前OSCE成绩分析（见表2）

表2 不同性别护生实习前OSCE成绩分析（±s，分）

表2 不同性别护生实习前OSCE成绩分析（±s，分）

考站女生（n=616）男生（n=127）t P临床思维能力护理评估技能基础护理技能专科护理技能急救护理技能健康宣教总评成绩68.19±14.55 75.22±11.02 79.17±9.54 76.55±10.80 78.20±11.03 75.53±9.37 76.46±8.52 64.21±17.23 73.06±12.22 76.13±11.29 72.98±11.92 76.44±10.74 74.01±8.75 73.86±8.36 2.715 1.973 3.164 3.331 1.645 1.683 3.141 0.007 0.048 0.002 0.001 0.100 0.093 0.002

3 讨论

3.1 OSCE考核的检测功能分析

3.1.1 OSCE考核可真实反映实习前护生的操作技能水平 教育测量理论认为，课程考试是一种标准参考测验，标准参照测验的编制主要取决于出题人对课程标准的把握[4]。表1表明，本次考试总体成绩为正态分布，但均分不高，少数护生的得分偏低，经与考生、任课教师及辅导员访谈，可能原因如下：（1）该部分护生对专业接受度低，不愿意从事护理专业，缺乏学习热情，存在混日子、熬时间的消极想法；（2）2019级护生因新冠肺炎疫情影响经历了近4个月的线上学习，使得常规教学秩序受到极大影响，部分护生自律性较低，在教师面授及校园学习氛围缺失时，学习效果差甚至缺课；（3）高职护理专业实训课课时占比超总学时的50%，而线上教学并不能满足技能教学需求。这提醒我们，在该部分护生进入临床实习前，有必要强化技能培训。

本次考核试卷难度和区分度较好，分析原因，一方面，可能与我校护理专业制定了高质量的人才培养方案并严格落实到教学各环节有关；另一方面，基于OSCE这一客观结构化的考试框架，紧密围绕教学标准和人才培养方案，技能考核案例及理论试题难易度适宜且具有一定的区分度。

3.1.2 OSCE考核助力推动教学改革 考试信度和效度分析表明本次考核成绩真实有效，可以为后续教学改革提供准确有效的反馈信息。护理评估、基础护理技术、急救护理3个技能考站的成绩与前期健康评估、基础护理技术、急救护理课程技能考核成绩均存在中度相关，并达到显著水平。一方面说明本次考核具有良好的效度，能够反映护生操作技能真实水平；另一方面也说明前期专业核心课程操作技能的学习情况直接影响护生实习前的操作技能水平。

此外，虽然护生前期已经接触过课程内的OSCE考核，但本次考核后的问卷调查显示，依然有近一半的护生表示在与标准化病人交流过程中有不同程度的紧张甚至不知所措，这提醒我们在后期教学中，增加护生标准化病人的运用及社区实践，锻炼护生的交流沟通能力，提升其心理素质。

3.2 各考站成绩分析与教学反思

3.2.1 实习前护生的护理评估能力及临床思维能力有待进一步提高 护理技术是影响住院患者满意度的重要因素[5]。通过统计分析可以看出，本次技能考核试题总体难度适中，其中基础护理技能、急救护理技能总体成绩较好，说明前期教学效果较好。护理评估技能考站得分偏低，经与护生及任课教师进一步访谈得知，师生普遍反映该课程学习难度较大，操作技能在后期学习过程中迁移应用机会少。研究显示[6-8]，实习护生的护理评估水平亟须提高，临床护理人员的护理评估能力也有待进一步提高。这提醒高职护理专兼职教学人员，完善健康评估课程教学，在专科护理学习过程中重视护理评估知识、技能的综合运用，多途径提升护生的护理评估能力。

临床思维能力考核试题难度系数稍大，分析原因：一方面，该类试题涉及医学基础知识、护理专业知识的综合应用，实习前护生因缺乏临床实践，还未能对前期所学的各学科知识进行综合运用；另一方面，可能是教师在日常教学过程中过多强调知识的学科性，而忽略了对护生基础知识掌握和临床思维能力的培养。这些均提示在专业课教学及临床实习带教过程中，教师应打破学科界限，合理分配基础知识讲解和护生应用能力培养的教学时间，注重以岗位胜任力为导向实施人才培养。

3.2.2 实习前护生的人文关怀意识较强，人文关怀能力相对薄弱 OSCE是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估方法[9]。考核结束后，组织任课教师统计分析考生失分原因，各考站人文关怀相关知识、技能失分占比均较多。考官及标准化病人亦反映护生的人文关怀意识普遍较强，在技能操作及健康宣教中均重视人文关怀，但人文关怀能力有待提高，而医护人员的人文关怀能力亦是影响患者满意度的关键因素[5]。这表明在前期教学中，教师已经认识到护理人文教育的重要性并体现在教学活动中，使得护生基本树立了人文护理观，但人文关怀的知识与技能欠缺，后期可在提高专兼职教师护理人文教学能力、实施人文教学改革方面进行实践研究。

3.3 部分男护生的职业认同感及学习自律性有待提高

表2显示，男生多项成绩低于女生（P＜0.05）。经进一步调研，分析原因如下：13.39%的男生报考护理专业并非本人意愿，入校后缺乏学习兴趣导致学习成绩差；25.20%的男生表示愿意学习但自律性差，容易受周围环境影响，沉迷网络游戏；61.42%的男生学习目标明确、自律性较好，可以主导自己的学习并付诸行动，成绩较好。这一结果提醒专业课教师应特别关注部分男生的专业思想教育，帮助其树立职业认同，积极面对专业课学习；同时，协助学工管理人员加强护生的心理疏通，协助护生进行职业规划，正确面对专业课学习。