经食管心房调搏终止室上性心动过速的影响因素

张炜鑫 王新康 高洁

室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)多因心脏传导系统内的折返所致(约占90%)，可自行反复发作；由自律性增强或触发活动所致的室上性心律失常占少数[1]。其中折返性心动过速患者的心脏除正常传导通路外，还有另外一条或多条异常通路，常见的有房室结双(多)径路、房室旁道。这些异常通路与正常的传导通路在一定条件下(多为早搏诱发)形成供激动折返的闭环，从而产生折返性心动过速。

经食管心房调搏(transesophageal atrial pacing,TEAP)作为一项无创性心脏电生理检查技术，除了可应用于射频导管消融术前的筛选外，通过超速抑制的方式，不仅能有效终止房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)和房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)[2]，而且还可用于终止心房内折返性心动过速以及部分药物无法复律的心房扑动[3-4]。本研究对可能影响TEAP终止SVT的相关因素进行分析，初步探讨刺激参数与终止SVT的相关性，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2019年9月至2021年4月在福建省立医院行TEAP的78例患者为研究对象，其中男41例、女37例，年龄3个月～80(38.23±19.23)岁。纳入标准：TEAP检查过程中有SVT发作且不能自行终止者。排除标准：① 有器质性心脏病者；② 起搏器植入术后者；③ 食管疾病(如食管癌、严重食管静脉曲张等)患者。本研究入选的78例患者中，顺向型(O-)AVRT 49例，慢快型(S-F)AVNRT 26例，其他3例。按超速刺激脉冲数，将研究对象分为脉冲数≤5个组(41例)和脉冲数>5个组(37例)。本研究经全部受试者知情同意，并通过医院伦理委员会批准。

1.2 食管心房调搏检查方法

采用苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A心脏电生理刺激仪进行TEAP。术前停用一切治疗心脏疾病的药物72 h，备好抢救药品及除颤仪供应急之用。患者签署知情同意书后，嘱患者取平卧位，连接常规12导联心电图，插管深度(cm)=(受检者身高+200)/10±2，根据食管导联心电图心房波(A)、心室波(V)的振幅大小及其二者之比调整位置。采用一次性食管电极导管，既能预防交叉感染，又能降低起搏阈值、提高TEAP检查的准确性。采用S1S2、S1S1、RS2和(或)蹬腿后S1S1刺激方法诱发出SVT后，以比自身心动过速频率快10%～30%的3～5次S1S1定数刺激[5]。若心动过速未终止，则增加刺激脉冲个数；当脉冲个数超过10个仍不能终止心动过速时，则增加刺激频率。记录自身心动过速的类型和频率、终止时S1S1频率及脉冲数、SR延长间期、文氏阻滞点、2 ∶1阻滞点。

1.3 观察指标

一般资料包括年龄、性别、输出电压、插管深度。食管电生理资料包括心动过速类型及频率、终止频率、频率差值(终止频率-心动过速频率)、在S1S2程控期前刺激或频率递增S1S1刺激时最长的SR间期(SR延长间期)、房室结文氏阻滞点、房室结2 ∶1阻滞点。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 影响经食管心房调搏终止室上性心动过速的单因素分析结果

脉冲数>5个组患者的心动过速频率、终止频率均明显高于脉冲数≤5个组(P均<0.05)。见表1。

表1 影响经食管心房调搏终止室上性心动过速的单因素分析结果

2.2 影响经食管心房调搏终止室上性心动过速的多因素分析结果

基于以上单因素分析结果，筛查出TEAP终止SVT时的3个可疑影响因素，即心动过速频率、终止频率、SR延长间期。采用二元Logistic回归进一步分析得出，心动过速频率是TEAP终止SVT的影响因素(OR=1.03，P=0.02)；心动过速频率越快，需要的超速抑制脉冲数越多。见表2。

表2 影响经食管心房调搏终止室上性心动过速的多因素分析结果

3 讨论

普通人群SVT的患病率约为2.25‰，年发病率0.35‰[6]。折返导致的SVT具有突发突止的特点，早搏是最常见的诱因[7]；这类患者往往无器质性心脏病，但比其他心血管疾病患者更年轻，且发作时心率更快、症状出现更早，常因心动过速发作而在急诊科确诊[8]。有折返性SVT发作史的妇女在妊娠期间，折返性SVT往往发作更频繁[9]。TEAP能够安全、高效地终止多种类型的SVT，不良反应小且能重复应用，对于药物难以复律的SVT患者，尤其是妊娠期妇女具有显著优势[10]。

TEAP终止心动过速常用的方法有超速刺激法、猝发刺激法、亚速刺激法[11]。其中，超速刺激法最常用，且对阵发性SVT转复成功率高于猝发刺激法、亚速刺激法[12-13]。超速刺激法终止心动过速的原理如下：若刺激脉冲能够进入折返环路的可激动间隙，即可形成一次新的不应期，使折返路径中出现双向阻滞，从而终止心动过速。因此，刺激脉冲落在心动周期的时间及折返环路内的可激动间隙大小，对TEAP终止SVT至关重要。刺激持续时间并非TEAP终止SVT的直接影响因素，但通过增加超速刺激的脉冲数，可不断重整折返环路上各部位的不应期，提高下次刺激进入终止区的概率，从而间接影响TEAP终止SVT的成功率。不恰当的刺激频率不易进入折返环的可激动间隙[14]，影响终止效果；过多的刺激脉冲则可能诱发已终止的心动过速[15]，因此，选择适当的刺激频率与脉冲数对终止SVT尤为重要。

陈辉等[16]研究表明，性别、SR延长间期和文氏阻滞点是TEAP诱发AVNRT的预测因素。本研究中两组间性别、SR延长间期和文氏阻滞点比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，故TEAP诱发SVT的预测因素与TEAP终止SVT的影响因素并不一致。

本研究中两组的心动过速频率、终止频率差异有统计学意义(P<0.05)，其中心动过速频率是TEAP终止SVT的影响因素。因此，心动过速频率越快，终止时需要的刺激脉冲数就越多，终止频率也越快。两组频率差值的中位数分别为57.00、58.00次/min，选择高于自身频率50～60次/min的频率或许能更有效地终止心动过速。

综上所述，TEAP终止SVT具有无创、安全性高、起效快、不良反应小的优势，超速刺激法是TEAP检查中最常用且最有效的终止SVT的方式。心动过速频率是TEAP超速刺激法终止SVT的影响因素：心动过速频率越快，需要的超速抑制脉冲数越多，且终止频率越快(建议选择高于自身频率50～60次/min的频率)。然而，本研究样本量较小，可能存在样本差异，因此存在一定的局限性，在今后的研究中有待进一步改进。