低分子肝素钠预防老年下肢骨折术后下肢深静脉血栓形成的疗效

游红林 胡松

（广安市人民医院 骨科，四川 广安 638000）

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis of lower extremity，DVT）是骨折手术后比较常见的并发症，尤其是骨折术后长期卧床患者，卧床时间＞30d者，同时在老年骨折患者中，因其合并基础疾病较多，身体抵抗力与免疫力下降，发生下肢深静脉血栓的机率明显升高[1]。一旦出现血栓，极易发生扩散 ，导致肢体深静脉主干出现血栓，引发各种血栓形成后遗症 ，甚至导致残疾等 ，严重影响到患者的正常工作和生活。为了避免老年骨折患者术后DVT的形成，有必要研究机制及预防干预措施。骨折患者可能由于创伤导致凝血因子与5-羟色胺从损伤组织中释放，且创伤后血小板聚集增强而导致发生下肢深静脉血栓。低分子肝素钠作为一种常用抗凝药物，临床应用能改善患者血流动力学，从而预防患者术后深静脉血栓形成[2]。和普通肝素比较，低分子肝素钠抑制血小板的功能稍低，但在抑制血栓形成上作用较强，且不会明显增加出血机率，安全性更高[3-4]。

为了进一步探究老年下肢骨折手术患者应用低分子肝素钠预防术后下肢深静脉血栓的效果，本次就我院2018年2月至2021年2月收治的老年下肢骨折手术患者实施了研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018年2月至2021年2月收治的老年下肢骨折手术患者110例进行研究，随机分为三组，即A组（35例）、B组（37例）、C组（38例）。本研究经院内医学伦理委员会批准。

A组：男性20例、女性15例；平均年龄69.49S8.33岁；骨折部位包括股骨干10例、股骨颈14例、股骨远端7例、胫骨平台4例；骨折原因包括高处坠落13例、车祸意外12例、骨质疏松所致7例、其他3例。B组：男性20例、女性17例；平均年龄69.65S8.15 岁；骨折部位包括股骨干11例、股骨颈14例、股骨远端7例、胫骨平台5例；骨折原因包括高处坠落15例、车祸意外10例、骨质疏松所致7例、其他5例。C组：男性22例、女性16例；平均年龄70.53S9.18 岁；骨折部位包括股骨干12例、股骨颈16例、股骨远端6例、胫骨平台4例；骨折原因包括高处坠落17例、车祸意外10例、骨质疏松所致7例、其他4例。三组患者一般资料对比无统计学差异（P>0.05），有可比性。

纳入标准：临床资料完整，确诊满足下肢骨折诊断标准，有手术指征，自愿配合研究且签署知情同意书。排除标准：严重心肝肾病变，恶性肿瘤，其他严重骨折疾病，本研究药物过敏体质，术前彩超检查可见双下肢DVT阳性，凝血酶原活动度不足60%，既往有下肢静脉血栓病史，严重出血倾向，以及精神疾病或意识障碍等。

1.2 方法

所有患者均接受切开复位内固定术或关节置换术治疗，同时予以止痛等基础治疗：包含按摩下肢肌肉等长收缩训练，实施踝关节主动肌被动锻炼，直到出院。其中A组使用华法林（上海上药信宜药厂有限公司，国药准字H31022123，规格：2.5mg*60s）预防，术后每次口服剂量为10mg，每天服用一次，根据患者实际情况适当调整用药剂量。B组在术后1 d时予以物理方法预防，包含按摩下肢肌肉等长收缩训练，实施踝关节主动肌被动锻炼等等。C组使用低分子肝素钠（深圳市天道医药有限公司，国药准字H20056845，规格：0.4 mL：5000TU）进行预防，于术前12 h腹部皮下注射，术后连续注射10 d，每天一次，每次用药量0.4 mL。三组患者均连续治疗直到出院；术后第7天进行下肢静脉彩超、凝血机制等检查。

1.3 观察指标

1.3.1 血液流变学指标

在术前与术后7天时在空腹状态下抽取肘静脉血液，置入抗凝管中，以3000 rpm速度离心处理10 min，分离血浆，放入-80℃环境中保存待检。采用安东帕Anton Paar全自动粘度计，检测血黏度指标，包括高切及低切全血黏度、高切及低切全血还原黏度、血浆黏度等。

1.3.2 炎症因子

空腹状态下抽取肘静脉血液，置入抗凝管中，以3000 rpm速度离心处理10 min，分离血浆，放入-80℃环境中保存待检。

对比三组患者术前及术后7天采用BeckmanArray 360特定蛋白检测系统的速率散射免疫比浊法检测患者血清高敏C反应蛋白（Hypersensitive c-reactive protein，Hs-CRP）、白细胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）、D-二聚体（Ddimer，D-D）的水平差异。

1.3.3 血栓形成率[5]

术后10天检查患者血栓形成情况 出现下肢肿胀与疼痛，实施下肢静脉彩超检查，确定血栓形成部位与阻塞程度。

1.3.4 不良反应

对两组患者随访3个月，术后3个月时上门随访，统计患者出现的不良反应情况 包括牙龈出血、皮下瘀斑、皮疹。

1.4 统计学分析

数据分析软件为SPSS22.0，计数资料%表示，χ2检验；计量资料（SSD） 表示，t检验，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术前术后血液流变学指标比较

治疗前三组患者血液流变学变化无差异（P＞0.05），治疗后三组患者血液流变学变化较治疗前均有所好转，相对比C组好转更显著（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术前术后血液流变学指标比较（±SD）

表1 两组患者术前术后血液流变学指标比较（±SD）

注：与术前比较，*P＜0.05；与A组，#P＜0.05；与B组比较，△P＜0.05。

高切全血黏度(mPs•s-1) 低切全血黏度(mPs•s-1) 高切全血还原黏度(mPs•s-1) 低切全血还原黏度(mPs•s-1) 血浆黏度(mPs•s-1) 组别 术前 术后7天 术前 术后7天 术前 术后7天 术前 术后7天 术前 术后7天 A组 5.44±0.53 0.23±0.08* 11.77±1.04 0.88±0.16* 9.15±0.82 1.05±0.19* 26.38±1.77 3.63±0.38* 1.49±0.27 0.04±0.03* B组 5.45±0.54 0.24±0.09* 11.75±1.02 0.90±0.17* 9.17±0.83 1.03±0.18* 26.37±1.76 3.65±0.39* 1.45±0.26 0.05±0.04* C组 5.49±0.55 0.29±0.10*#△ 11.67±1.02 1.31±0.21*#△ 9.19±0.84 2.88±0.30*#△ 26.35±1.75 4.24±0.42*#△ 1.44±0.25 0.12±0.06* #△

2.2 三组患者术前及术后7天Hs-CRP、IL-8、DD比较

术前三组患者血清Hs-CRP、IL-8、D-D对比无统计学意义（P>0.05），术后7天三组患者Hs-CRP、IL-8、D-D均有显著下降，C组患者指标更低，组间、手术前后对比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术前与术后7天Hs-CRP、IL-8、D-D对比（±SD）

表2 两组患者术前与术后7天Hs-CRP、IL-8、D-D对比（±SD）

注：与术前比较，*P＜0.05；与A组，#P＜0.05；与B组比较，△P＜0.05。

Hs-CRP（mg•L-1） IL-8（pg•mL-1） D-D（mg•L-1） 组别 术前 术后7天 术前 术后7天 术前 术后7天 A组 35.67±3.01 26.94±4.15* 46.75±2.59 27.86±2.41* 6.78±1.05 3.25±0.61* B组 35.64±2.99 26.97±4.17* 46.73±2.58 27.98±2.44* 6.74±1.03 3.27±0.62* C组 36.77±2.37 20.88±4.25*#△ 46.77±2.67 24.69±2.67*#△ 5.32±0.95 2.82±0.35*#△

2.3 三组患者术后DVT形成发生率比较

C组术后未发生DVT形成，而A组发生9例、B组发生8例，C组术后DVT发生率明显低于A组、B组（P<0.05）。见表3。

表3 三组患者术后DVT形成发生率比较（n（%））

2.4 三组患者不良反应发生率比较

三组患者不良反应发生率比较并无统计学差异（P＞0.05）。见表4。

表4 三组患者不良反应发生率比较（n（%））

3 讨论

下肢骨折是骨折中比较常见的一种，多数患者经过手术治疗后，可能存在术后DVT形成风险，甚至部分患者因并发肺栓塞导致死亡[5]。老年下肢骨折手术患者，合并基础疾病较多，下肢骨折术后并发DVT的机率更高，而并发DVT后对于患者恢复不利，为此尽早预防十分关键。同时，即便部分下肢骨折患者因身体状况等因素不接受手术治疗，受到运动不便等因素的影响通常长期卧床休息，也容易发生DVT，对患者的生活质量和病情缓解均造成了较为明显的影响，为此做好骨折患者的DVT预防十分必要[7-8]。

本次就收治的老年下肢骨折手术患者110例进行研究，A组采用华法林预防DVT，B组患者采用物理方法预防DVT，C组采用低分子肝素钠预防DVT。

结果显示：①低分子肝素钠预防DVT可稳定患者血液流变学。血液流变学是引起DVT的重要原因之一，血液处于高凝状态下时不仅会增加血管内的阻力，还可能会加重局部血氧缺少状况，引起缺血性坏死。因而改善患者血液流变状况是降低DVT产生的重要方式之一。②血清炎症因子能够有效反应机体炎症反应机制的激活状况，当炎症因子水平上升能够启动机体凝血瀑布反应，通过将补体激活将外源性的凝血途径激活进而加速血栓的形成。D-D是临床上用于筛查DVT的重要指标之一，作为纤维蛋白降解的最终产物，其水平升高指出患者血液变为高凝状态，形成血栓的风险较高。③低分子肝素钠预防DVT后可降低DVT发生率。低分子肝素钠是预防下肢DVT常用的药物，既往研究中发现其预防下肢DVT作用明显。同时，低分子肝素钠对体内与体外血栓、动静脉血栓形成等都有不错的抑制作用，但不会影响纤维蛋白原结合血小板、血小板聚集等，出血概率比普通肝素更小。既往研究中发现在全膝关节术中应用低分子肝素钠预防术后DVT，近端DVT发生率仅为4%，比未应用低分子肝素钠患者明显降低[9-10]。此外，在同类研究中还发现，应用低分子肝素钠预防下肢骨折术后DVT，对肝肾功能无明显影响，不会导致肝肾功能异常发生，有着较强的安全性。

综上所述，在老年下肢骨折手术患者中预防性应用低分子肝素钠处理，可有效预防术后DVT形成，而且对患者的凝血功能指标影响较小，安全性高，值得临床应用。

Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction

Marc A Pfeffer, et al.

Background: In patients with symptomatic heart failure, sacubitril-valsartan has been found to reduce the risk of hospitalization and death from cardiovascular causes more effectively than an angiotensin-converting-enzyme inhibitor. Trials comparing the effects of these drugs in patients with acute myocardial infarction have been lacking.

Methods: We randomly assigned patients with myocardial infarction complicated by a reduced left ventricular ejection fraction, pulmonary congestion, or both to receive either sacubitril-valsartan (97 mg of sacubitril and 103 mg of valsartan twice daily) or ramipril (5 mg twice daily) in addition to recommended therapy. The primary outcome was death from cardiovascular causes or incident heart failure (outpatient symptomatic heart failure or heart failure leading to hospitalization), whichever occurred first.

Results: A total of 5661 patients underwent randomization; 2830 were assigned to receive sacubitril-valsartan and 2831 to receive ramipril. Over a median of 22 months, a primary-outcome event occurred in 338 patients (11.9%) in the sacubitril-valsartan group and in 373 patients (13.2%) in the ramipril group (hazard ratio, 0.90; 95% confidence interval [CI], 0.78 to 1.04; P = 0.17). Death from cardiovascular causes or hospitalization for heart failure occurred in 308 patients (10.9%) in the sacubitril-valsartan group and in 335 patients (11.8%) in the ramipril group (hazard ratio, 0.91; 95% CI, 0.78 to 1.07); death from cardiovascular causes in 168 (5.9%) and 191 (6.7%), respectively (hazard ratio, 0.87; 95% CI, 0.71 to 1.08); and death from any cause in 213 (7.5%) and 242 (8.5%), respectively (hazard ratio, 0.88; 95% CI, 0.73 to 1.05). Treatment was discontinued because of an adverse event in 357 patients (12.6%) in the sacubitril-valsartan group and 379 patients (13.4%) in the ramipril group.

Conclusions: Sacubitril-valsartan was not associated with a significantly lower incidence of death from cardiovascular causes or incident heart failure than ramipril among patients with acute myocardial infarction. (Funded by Novartis; PARADISE-MI ClinicalTrials.gov number, NCT02924727.).

N Engl J Med. 2021 Nov 11;385(20):1845-1855. doi: 10.1056/NEJMoa2104508.