超声引导甲状腺结节细针穿刺针数对取材满意率的影响

陈志 ，陈青云，李万根，刘俞岑，李晨钟，宋丹丹，李章芳，潘道延，胡世弟，宋宇倩，张彤

1.南方医科大学第三附属医院内分泌科，广州 510630；2.广州医科大学附属第二医院内分泌科，广州 510260

甲状腺结节是常见的疾病，其发病率呈上升趋势，据报道，19%～70%的人群超声可检测到不可触及的甲状腺结节[1]。甲状腺结节多数是良性的，约5%～15%是恶性的。临床对于甲状腺结节的诊治，最重要的是鉴别其良恶性，目前超声引导细针穿刺细胞学诊断是全球公认的方法[2]。然而其相对较高的非诊断率阻碍了其临床应用，大约有2%～34%的甲状腺结节不能得到明确的病理诊断[3]，根据2017年Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统，不能诊断样本中恶性肿瘤的风险介于5%～10%之间[4]。非诊断性结果可能会导致治疗延迟、无效的诊断性甲状腺切除术或重复穿刺，导致患者的焦虑、不适、医疗费用增加等。为降低样本不足或细胞不足的风险，国家癌症研究所建议使用22～27 G针头进行2～5次细针穿刺[5]，然而尚无相关共识明确关于超声引导甲状腺结节细针穿刺活检中确保取材充分性所需的具体穿刺针数。文献报道中关于甲状腺结节细针穿刺活检所需的平均针数也各不相同。本实验探索穿刺针数对标本满意率的影响，以助临床根据甲状腺结节特征进行穿刺针数的选择，并作为后续进一步研究的基础。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2020年8月至2021年6在南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科行超声引导细针穿刺细胞学检查的甲状腺结节患者，所有患者术前被充分告知风险以及注意事项，签定知情同意书。

入组标准：经超声诊断为实性或实性为主（实性成分＞50%）的甲状腺结节，同时满足2016年美国临床内分泌医师学会（AACE）发布的《甲状腺结节的诊断和管理指南》中推荐的细针穿刺条件[6]。排除标准：（1）经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；（2）具有出血倾向，凝血功能异常；（3）穿刺路径可能损伤临近重要器官；（4）频繁咳嗽、吞咽等难以配合；（5）穿刺部位有感染；（6）拒绝有创检查。最终纳入95例甲状腺结节患者，共计106个结节，其中男27例，29个结节，女68例，77个结节；年龄23～72岁，平均（45.35±13.51）岁；结节最大径0.5～5.7 cm，平均（2.33±1.32）cm。

1.2 实验方法

1.2.1 超声引导甲状腺结节穿刺 所有的穿刺活检由具有甲状腺结节穿刺操作经验的内分泌科医生实施。穿刺针数（1针组、2针组或3针组）符合随机化原则。患者取仰卧位、颈部处于轻度过伸状态，充分暴露术区，常规碘伏消毒。在超声引导（美国GE公司，型号Logiq P6）下，将23 G活检针（意大利Gallini，型号PA23/08）准确刺入甲状腺结节可疑部位（实性、低回声、微钙化等区域如图1），穿刺过程始终保持针尖在结节内，进行多点取材、有效提插20次后拔针，完成一次取样。对穿刺液进行快速涂片，95%乙醇溶液固定15 min后送至广州金域医学检验中心（中国首家通过美国病理学家协会认证的病理实验室[7]）行巴氏染色，在显微镜下观察细胞涂片，根据细胞学形态进行细胞病理学诊断。

图1 甲状腺低回声实性结节伴微钙化Fig.1 Hypoechoic solid thyroid nodulewith microcalcification

1.2.2 巴氏染色 步骤如下：95%乙醇溶液固定15 min-清水冲洗干净-浸苏木精染液5 min-清水冲洗干净-蓝化-95%乙醇漂洗-橙黄染液（1～10 s）-95%乙醇漂洗两道-无水乙醇漂洗3次-EA50-环保脱蜡液3次透明-中性树胶封片。

1.2.3 细胞病理学诊断标准 根据甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统[4]，标本无法诊断或不满意（Ⅰ）、良性病变（Ⅱ）、意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变（Ⅲ）、滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（Ⅳ）、可疑恶性肿瘤（Ⅴ）、恶性肿瘤（Ⅵ），如图2。其中将Bethesda I类定义为取材不满意，BethesdaⅡ～Ⅵ类定义为取材满意；取材充分的标准是存在至少6组滤泡细胞团，每组滤泡细胞团至少含有10个甲状腺滤泡细胞。

图2 甲状腺结节穿刺涂片病理类型（OG-EA染色,×400）A：标本无法诊断B：良性滤泡性结节C：意义不明确的非典型性病变D：可疑恶性肿瘤E：恶性肿瘤Fig.2 Pathological typeof thyroid nodulebiopsy smears(OG-EAstaining,×400)A:Nondiagnostic;B:Benign;C:Atypiaof undetermined significance;D:Suspicious for malignancy;E:Malignant

1.3 统计学方法

用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。计量资料若服从正态分布，用（）描述；若不服从正态分布，用中位数与四分位间距描述。计数资料与等级资料用率和构成比描述。组间标本满意率比较用卡方检验或Fisher确切概率法，患者年龄用非参数检验方法（Kruskal-Wallis test，H检验），显著性水平取α＝0.05（双侧）。

2 结果

所有患者顺利完成超声引导甲状腺结节细针穿刺活检术，术中和术后除轻度疼痛外无其他特殊不适，1针组结节41个（38.7%）、2针组结节33个（31.1%）、3针组结节32个（30.2%），各组患者年龄、性别及超声下特征如结节大小、成分、回声、有无钙化、血供等无统计学差异（表1）。

表1 患者人口统计学及其结节的超声特征%（n）Tab.1 Demographicscharacteristics of the patient population and characteristics of nodulesunder ultrasound in three groups%(n)

在106个结节细针穿刺活检中，96个结节的取材满意，8个结节的取材不满意，总体标本满意率为92.5%，其中1针组、2针组、3针组的标本满意率分别为90.2%（37/41）、93.9%（31/33）、93.8%（30/32），各组差异无统计学意义（P＝0.812）（图3）。

图3 各组标本满意率Fig.3 Satisfaction rate of samples in each group

根据结节最大径将甲状腺结节分为4组，A组为0.5 cm≤最大径＜1.0 cm，B组为1.0 cm≤最大径＜2.0 cm，C组为2.0 cm≤最大径＜3.0 cm，D组为最大径≥3.0 cm。A组穿刺针数为1、2、3针的标本满意率分别为71.4%（5/7）、100%（6/6）、75%（3/4）；B组穿刺针数为1、2、3针的标本满意率分别为100.0%（9/9）、90%（9/10）、100%（12/12）；C组穿刺针数为1、2、3针的标本满意率分别为92.3%（12/13）、83.3%（5/6）、100%（8/8）；D组穿刺针数为1、2、3针的标本满意率分别为91.7%（11/12）、100.0%（11/11）、87.5%（7/8），差异均无统计学意义（P＝0.413，0.613，0.704，0.716）。见图4。在比较影响标本满意率的单变量分析中，A、B、C、D 4组标本满意率分别为82.4%（14/17）、96.8%（30/31）、92.6%（25/27）、93.5%（29/31），差异无统计学意义（P＝0.353）（表2）。多变量logistic回归分析结果显示，穿刺针数、结节大小与标本满意率无显著相关关系（表3）。

图4 穿刺针数对不同大小结节的标本满意率的影响A组:A组为0.5 cm≤最大径＜1.0 cm B组:1.0 cm≤最大径＜2.0 cm C组:2.0 cm≤最大径＜3.0 cm D组:最大径≥3.0 cmFig.4 Effect of needle number on satisfaction rate of different nodulesGroup A:0.5 cm ≤maximum diameter＜1.0 cm;Grou p B:1.0 cm≤maximum diameter＜2.0 cm;Group C:2.0 cm≤maximum diameter＜3.0 cm;Group D:maximum diameter≥3.0 cm

表2 不同变量对标本满意率影响分析%（n）Tab.2 Analysis of the effect of different variables on samples satisfaction rate%（n）

表3 多变量logistic回归分析预测标本满意率Tab.3 Multivaraiable logistic regression analysis of predicting sampling satisfaction rate

3 讨论

超声引导甲状腺结节细针穿刺细胞病理学诊断是一种安全、有效、微创的方法，在评估甲状腺结节良恶性具有高度敏感性和特异性[2]，然而目前尚无关于确保样本充分性所需穿刺针数的共识或指南，缺乏穿刺针数对取材满意率影响的前瞻性临床试验数据。有回顾性研究表明，在现场没有病理学专家进行快速充分性评估的情况下，为确保取材满意，建议至少进行3次穿刺[1]。也有学者认为，为获得充分的细胞学诊断结果，至少进行2针穿刺，最多3针[8]。随着穿刺针数的增加，细胞学不诊断率降低，但是超过5针或者6针，不诊断率稳定在2%至5%之间[9]。随着穿刺针数的增加，患者疼痛不适感、医疗费用也相应增加，甚至手术并发症的发生率也更高[10]。本研究中，穿刺1针、2针、3针的标本满意率的差异无统计学意义，1针可达到和2针、3针相当的满意率。因此，初步认为对于实性或以实性为主的甲状腺结节，穿刺针数对穿刺取材的影响不明显，操作者经验、涂片医师专业程度对检查结果的影响更大。

本研究还注意到按结节最大径分组，四组标本满意率差异无统计学意义，结节大小与超声引导细针穿刺活检的取材满意率无关。这与Shrestha等[11]研究结果较为相符，其根据结节最大径分为3组，分别为0.5 cm≤最大径＜1.0 cm、1.0 cm≤最大径＜4.0 cm及最大径≥4.0 cm，其标本满意率分别为84.2%、93.7%、92.9%，差异无统计学意义（P＝0.25）。目前就可能影响取材充分性的因素而言，各研究中心的建议不同[12]。有学者认为，直径＜1.0 cm的结节取材不满意率较高[13]；也有研究表明，大结节(≥3.0 cm)的标本不诊断率较高[14]。对于1.0 cm以下的结节是否需要进行穿刺活检，现还未达成共识。美国甲状腺协会指南认为，小于1.0 cm结节由于难以定位和诊断，即使怀疑恶性肿瘤，也不宜行甲状腺细针穿刺活检术[15]；美国临床内分泌医师学会认为0.5～1 cm结节若合并高危因素推荐行超声下细针穿刺活检[6]。本研究显示，结节大小对超声引导甲状腺结节细针穿刺活检标本满意率的影响不明显，对于此类结节可由经验丰富的操作者通过熟练的定位技术及设计合理的穿刺方案来减少标本取材不满意的发生。此外，本研究还观察到，对于特定大小的结节进行分组分析，其穿刺的针数与标本满意率无关，这需要进一步设计更大样本量的实验去探究，以获得根据甲状腺结节特征进行穿刺针数选择的标准，更好地指导临床工作的开展。

本研究存在一些局限性。本研究为探索性研究，纳入的病例数相对较少，所获得的结论只是初步印象，需要更严谨、更深入的多中心试验去进一步证实；本研究缺乏组织病理学诊断结果对照，细针穿刺活检结果可能存在假阳性和假阴性。