基于综合激励模型的公立医院疫情期间绩效方案探讨

巫媛莹 陈财柳（总会计师）（中山大学附属第三医院 广东广州 510630）

新冠肺炎疫情给人们的生产生活带来了许多伤害和破坏，隔离、旅行限制、工厂关闭以及许多服务行业活动甚至停止。公立医院站在抗击疫情防控的第一线，更是受到很大的影响，一方面，业务量下降，业务成本上升，资金压力增大；另一方面，医务人员为疫情防控付出了比以前更大的工作强度和压力。在此背景下，公立医院整体运营模式发生了变化，既往绩效方案已不适应实际情况，因此医院急需对各类人财物资源进行调配和统筹，在国家政策指导下，制定符合疫情实际情况的绩效方案。本文基于新冠肺炎疫情的背景，在借鉴综合激励模型的基础上，结合Z医院的实践经验，提出基于综合激励模型的突发公共卫生事件期间的公立医院绩效方案。

一、Z医院疫情期间的运营概况

Z医院是国家卫健委直管的综合性三级甲等医院，院本部开放床位约2 000张，日均门急诊量超过14 000人。医院学科门类齐全，专科特色明显，肝脏病学科是医院的龙头学科，新冠肺炎疫情爆发以来，作为广东省新冠肺炎患者定点收支医院，在接收省内广州、梅州等病例的基础上，还派出5批次175人驰援省外，成为省内累计救治新冠肺炎患者最多的医院之一。

（一）医院布局和人员调配

在疫情突发期间，医院整体医疗运转配合防控需要进行调整，为降低感染风险，减少医疗资源浪费，医院根据实际业务量情况，对科室的关闭和合并进行统筹规划，对人员统一调配。医务人员由相对固定科室出勤转变为全院统筹，医务部和护理部负责抽调医务人员支援发热门诊、隔离病区、急诊和重症监护科等抗疫一线科室。根据国家需求，医院前后派出近200名医务人员驰援省外抗疫一线。绩效方案的制定需充分考虑抗疫期间复杂的人员调配和科室运转情况。

（二）经济运营数据

医院业务量下降，成本上升，资金压力较大。2020年2月，医院整体运营及资金受到较大影响，收入同比上年同期下降51%。外科类科室收入下降幅度比内科类科室更大，内科类科室收入下降为上年同期的50%，外科类科室骤减为同期的35%左右。2020年3月，医院业务量有一定程度的恢复，收入是2月份的2倍左右，但与上年同期相比，只达到上年同期的63%，仍然还有较大上升空间。从不同科室类型分析，外科在医疗业务恢复程度方面较好，上升速度快。外科类科室收入2020年3月恢复到上年同期的72%。

二、综合激励模型的理论基础和制度基础

（一）综合激励模型的理论基础

美国行为学家莱曼·波特和爱德华·劳勒通过对激励的研究，在整合期望值理论、公平理论、双因素理论、操作条件反射理论等的基础上，于1968年提出了“波特-劳勒”综合激励模型，是被广泛认可的综合激励理论。本文以综合激励理论作为理论基础有助于从多角度研究突发公共卫生事件期间医务人员的激励体系，从而提炼出普适性的建议，为制定突发公共卫生事件期间的公立医院绩效方案提供指引。综合激励模型思路是“努力程度→工作评定→绩效体现→满意度→努力程度”，加入期望值、效价、能力、环境、认识程度、公平感等因素，使得努力程度、工作评定、绩效体现和满意度之间形成独立又相互影响的关系。“波特-劳勒”综合激励模型如图1所示。

图1 “波特-劳勒”综合激励模型

模型中将激励的实现过程表现为四段转化关系，关系受若干个实际因素的影响：一是努力与工作评定的关系。是否努力及努力程度如何主要取决于评定因素对激励主体的公平性和受认可度，而激励主体付出努力后，是否取得预期的工作评定，还受当时的客观环境和激励主体的能力影响。二是工作评定与绩效体现的关系。工作评定与绩效体现之间的正相关关系越强，激励主体为了获得绩效表现为更加努力，而工作的有效评定和绩效的运营是强化这一关系的关键环节。三是绩效体现与满意度的关系。绩效体现的公平感知直接决定了满意度，当激励主体将个人绩效体现与付出的努力与周围同等条件主体相比，若相等则满意度高，反之则低。四是满意度和努力的关系。激励主体满意度高则激励自己持续努力工作，是一个良性的循环关系。

（二）综合激励模型的制度基础

根据《人力资源社会保障部 财政部关于建立传染病疫情防治人员临时性工作补助的通知》（人社部规[2016]4号）有关规定，对参加一线疫情防控的医务人员和防疫工作者，按照风险程度等因素，分别给予每人每天300元、200元补助，补助资金由中央财政全额负担。

中央应对新型冠状病毒感染肺炎疫情工作领导小组印发的《关于全面落实进一步保护关心爱护医务人员若干措施的通知》（国发明电[2020]5号）规定，将湖北省（含援湖北医疗队）一线医务人员临时性工作补助标准提高1倍。

《国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制关于聚焦一线贯彻落实保护关心爱护医务人员措施的通知》（国发明电[2020]10号）规定，一线医务人员是指疫情防控期间按照政府统一部署、卫生健康部门调派或医疗卫生机构要求，直接参与新冠肺炎防疫和救治一线工作，且与确诊或疑似病例直接接触的接诊、筛查、检查、检测、转运、治疗、护理、流行病学调查、医学观察，以及直接进行病理标本采集、病原检测、病例检查、病例解剖的医疗卫生专业技术人员。

根据《国务院办公厅转发国家卫生健康委、人力资源社会保障部、财政部关于改善一线医务人员工作条件切实关心医务人员身心健康若干措施的通知》（国办发[2020]4号）规定，疫情防控一线医务人员和防疫工作者工作情况由各地负责统计，同级卫生健康部门会同人力资源社会保障部门和财政部门按月审核，报经国家卫生健康委会同人力资源社会保障部、财政部审定后，由同级财政部门在次月垫付临时性工作补助，中央财政据实结算。上述国家相关政策为医院制定疫情期间绩效方案的基础。

三、基于综合激励模型的公立医院绩效方案探讨

基于上述分析的综合激励模型四段关系，对标疫情期间医院实际情况，包括人员安排与调动、财务状况、物资调配等，本文构建了基于综合激励模型的公立医院疫情期间绩效方案。

（一）努力到工作评定的转化

医院职工为抗疫工作所付出的努力多少能体现为工作评定的过程，受到工作强度、工作风险和价值贡献三个因素的影响，以职工效价和期望值为最终考评因素。结合上述三类因素根据医院抗疫实际确定评价因素，再分别设置权重，因素内给予差别化评分，最后以加权方式计算。设计抗疫工作评分表格，具体如表1所示。

表1 医院抗疫工作评定表

工作强度因素：工作强度是指医务人员劳务付出的工作量，评价参考职工考勤、成果产出等可视化、可量化的价值。评价准备资料由各分管职能部门负责人准备，向参与差别化评分者阐述各核算单位的工作情况。

工作风险因素：工作风险因素是区别于工作强度外的独立考察因素，评价职工所处岗位在疫情期间所面临的风险性，职工因疫情风险性所面临的工作压力。如发热门诊和产科的工作对比，假设上述两科的工作强度评分处于同一水平，但工作风险的评分，发热门诊明显高于产科。在具体实践中，工作风险差别化评分是基于工作强度评分的基础上对比得出的。

价值贡献因素：从整体抗疫工作来看，不同类型科室对抗疫工作的价值贡献程度是不一样的，如隔离病区医务人员和助理护士在工作强度方面相同，甚至助理护士工作强度更高，但隔离病区医务人员的价值贡献远比助理护士高，这由岗位职业性质在抗疫工作的定位所决定。

医院要求医务部、护理部、抽选医务人员代表、院感科、后勤保障代表等职工对医院所有科室进行评分。最后得出科室的评分结果为努力到工作评定转化过程的数据体现，部分评分如表2所示。

表2 部分工作量评定分数举例

（二）工作评定到绩效体现的转化

绩效体现包括内在绩效和外在绩效，是整个综合激励模型实践的最主要环节。实践中，我们结合医院抗疫工作现实情况，根据工作评定，可以把奖酬细化为三个方面的绩效体现：基础和工作量绩效、抗疫专项绩效、价值认可。

1.基础和工作量绩效。医院基础绩效是医院整体抗疫工作的主体绩效，是抗疫期间绩效在全院职工的价值体现。医院根据既往年度绩效比例、抗疫期间医院资金运转情况等计算出医院总绩效预算，确定基础分值。科室基础绩效=基础分值×工作评定分数。从工作评定结果看，科室工作强度大、风险高和价值贡献大的科室，评定分数较高，在科室基础绩效有合理的绩效体现。工作量绩效仅针对部分在疫情期间正常运转的科室，如产科、新生儿科、血液净化中心等专科按RBRVS绩效方案计算工作量绩效。此类科室的基础性绩效、工作量绩效，按孰高原则核发。工作量绩效是从经济运营角度，是基础性绩效的一个补充考核指标。

表3 绩效体现框架

2.抗疫专项绩效。根据国家政策指导，为进一步保障新冠肺炎疫情防控人员权益，对参与疫情防治的医务人员发放临时性工作补助，满足驰援外地医疗队一线医务人员临时性工作补助标准提高1倍等要求。同时，在国家临时性工作补助保障发放的前提下，医院设置抗疫专项绩效。抗疫专项绩效是基于基础和工作量绩效之外的增量绩效，充分体现疫情防控关键时期，医院医务人员顾全大局，积极响应医院安排和号召，配合岗位安排，为保护人员生命健康作出重大贡献的绩效体现。方案设计中，抗疫专项绩效结合医院工作实际，分为三档：驰援外地医疗队、院内一档和院内二档。分类标准是在国家临时性工作补助基础上的细化，特别是对于在国家临时性工作补助范围外的职工进行认定后用院内抗疫专项绩效作为补充。医院抗疫专项绩效是考虑医院抗疫实际，是对国家政策规定的有益补充，是医院内部发放的绩效，从而使抗疫整体绩效的发放更贴合防疫工作实际，提高职工公平感。

3.价值认可。除了奖酬性的内在绩效体现，医务人员还需要外在价值认可的绩效体现。价值认可包括社会、医院和自身对医务工作者的价值认可。社会方面的价值认可体现在医务人员在门票购买、住宿减免、商业折扣等方面的优惠政策，医院工会主动联系意愿企业和商店，制定医院对口支持企业名录，另外，通过和社工及志愿组织机构的沟通，全面了解抗疫医务人员及家属的需求和困难，建立台账，开展“多帮一”服务。医院方面价值认可包括对抗疫工作者在评优、转正和项目评估等方面通过制定公平公正的制度，提供优待政策。同时，医院对防疫工作者及时做好心理调适疏导。自身方面对医务工作者的价值认可包括建立特点化的宣传机制，通过网络报道、微信公众号等方式的宣传，开展典型宣传和及时奖励标准工作，提升自身价值认可，给予抗疫工作者必要的精神激励。

（三）绩效体现到满意度的转化

绩效体现到满意度的转化过程是职工获得绩效体现与职工满意度的关系，此过程主要受到职工对公平性感知的影响。这里的公平感知不仅指绩效体现获得的公平性，也包括整个绩效方案中职工的公平性感知。绩效方案中为了提高满意度的转化，加强绩效二次分配工作量原则的强化，在抗疫特殊时期，科室二次分配不得按行政级别因素考量，强调工作付出、工作量等因素对绩效体现的价值。

（四）满意度到努力的转化

职工在收获满意度之后再次投入工作中努力程度多少的转化过程，由职工主观意识决定，取决于整个绩效方案实践过程中对绩效体现和工作评定的认识以及个人的心理期望值等综合因素。另一方面，满意度到努力的转化也是绩效方案后续效果的体现。

四、方案实践效果

上述疫情期间绩效方案在Z医院试运行，运行后通过电子问卷收集满意度评价和意见反馈。

（一）满意度评价

评价分为优、良、中、差四个级别，全院约75%职工参与满意度评价，参与人中有90%以上评价“优”级别，满意度评价结果显示绩效方案设计能满足大部分职工对绩效的认知感，绩效方案设计的多维度和综合性也能让大部分职工得到公平性的感知。

（二）意见反馈

意见收集部分主要分为两方面：一方面是对绝对基础绩效金额的意见，一方面是对工作评定考量因素的考虑。

1.受疫情影响，医院资金压力大，预算少。医院基础绩效的绝对金额少，是上年同期的30%左右。部分职工反馈疫情当前，全体职工的工作强度和风险比以往更大。基于激励和价值体现，建议医院提高疫情关键时期的基础绩效发放金额。

2.部分职工建议充实工作评定考量因素，且在不同时期结合实际工作情况调整工作评定因素和权重。

3.方案持续改进。按月对方案制定和实践后出现的问题、反馈的意见进行收集、整理和分析，提交绩效委员会讨论，在下次绩效发放中予以重视和改进。

五、总结

（一）绩效方案设计的关键环节

基于综合激励模型建立的疫情期间绩效方案最关键设计点在于：一是注重努力与工作评定的关系。二是重视绩效体现的设计，特别是内在绩效方案设计。工作评定考量因素和评定的公平性决定工作评定客观与否。医院建立绩效方案时，应充分根据不同卫生事件时期和自身实际情况，选择考量因素。工作评定专家选择范围应考虑对疫情工作熟悉的医院管理者、临床医务人员、相关职能部门，评定专家范围尽量面广，代表性强。

绩效体现环节的设计是整个绩效方案实质性的主要内容，直接影响绩效方案整体的实践效果和满意度评价，医院在此环节要注重框架设计的多维性和现实性。一方面，框架多维性特点更能体现突发公共卫生事件期间运营和人员流动的复杂性和特殊性；另一方面，突发公共卫生事件期间绩效方案设计与正常运营状态下的绩效方案设计需考虑不同的关键性指标，正常运营状态下考量的关键性指标如高等级手术比例，每人次床日量等都不符合疫情状态下绩效方案的设计。

（二）发挥激励机制的作用

突发公共卫生事件期间绩效方案是医院激励机制的其中一个特殊时期和环节，具有一定的特殊性和不可复制性，但正确激励机制的确立是医院无论在突发公共卫生事件期间还是正常运营时期都必须重点考虑的问题。大部分公立医院的人员激励机制难以发挥激励作用，此部分的缺失会导致后续方向的偏行。在制定任何激励机制前，医院都需要树立正确的、现代的、以人为本的管理理念，坚持公平公正原则，坚持刚性激励和柔性激励相融合的原则。