腭中缝成熟度CBCT分期对临床扩弓决策的研究进展

李 鑫，林 军

上颌横向发育不足是正畸临床上常见的错牙合畸形，临床表现为上牙弓较下牙弓小，上下牙弓宽度不协调，后牙区反牙合甚至反锁牙合，常伴拥挤、腭盖高拱、颊侧前庭沟间隙变宽等[1-2]。上颌扩弓作为治疗上颌横向发育不足的主要手段，增加尖牙区、前磨牙区及后牙区牙弓宽度，提供间隙，解除上颌拥挤、后牙反牙合等错牙合问题。上颌扩弓既能减少拔牙，又能有效改善咬合关系[3]。

一般认为，处在青春发育高峰期之前的患者[4]，由于腭中缝尚未闭合，可通过常规上颌扩弓器(如Hyrax螺旋扩弓器[5])进行治疗。但青春发育高峰期之后乃至成人患者，其上颌腭中缝已经融合钙化，若仍采用常规牙支持式扩弓，不仅扩弓难度大大增加[6-7]，而且容易产生牙齿倾斜、牙龈萎缩、牙根吸收、颊侧骨皮质吸收等不利影响[8-11]，因此这类患者通常需要通过外科手术[12]或微种植钉[13-15]来辅助扩弓。

但生长发育具有因人而异的特点，单凭年龄采取“一刀切”的治疗决策，使得扩弓结果存在较大的不确定性，因而需要一项客观且个性化的诊断体系[16]，准确获取腭中缝钙化程度的信息，从而为患者选择最合适而有效的治疗方法。于是，Angelieri等[17]提出了一套基于锥形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)的个性化腭中缝成熟度分级体系，本文就Angelieri分期在临床正畸扩弓决策方面的国内外研究应用及进展作一综述。

1 基于CBCT的个性化腭中缝成熟度分期

Angelieri等[17]提出了一套基于CBCT的个性化腭中缝成熟度分级体系，通过CBCT影像直观且半定量地判断腭中缝的钙化程度，对模棱两可的扩弓病例提供了更为准确和可靠的临床决策依据。Angelieri将腭中缝成熟度分为A～E五个阶段。阶段A为腭中缝呈一条较为平直的高密度线，没有或很少相互交叉；阶段B为腭中缝呈一条锯齿状的高密度线，局部可能有两条相互平行的高密度线条或低密度团块；阶段C为腭中缝出现两条相互平行的锯齿状高密度线，在某些区域被小的低密度团块分隔；阶段D为腭中缝从后向前开始钙化，腭骨部分的中缝已不可见，上颌骨部分的中缝尚未融合，仍为两条锯齿状高密度线;阶段E为不再看到腭横缝，腭横缝以前的腭中缝开始融合，局部已无法识别，密度与周围骨质一致。

一般认为，A、B、C 期腭中缝未钙化，D 期开始腭中缝从后向前逐渐钙化，扩弓阻力明显增加，通常将 D、E 期归为钙化期。

2 腭中缝成熟度CBCT分期对临床扩弓决策的积极意义

Angelieri分期法是对上颌骨快速扩张理论的重要补充。在上颌骨扩弓治疗前利用Angelieri分期法对患者腭中缝钙化程度进行个性化分析，从而选择合适的扩弓方式，在提高扩弓成功率以及避免不必要的外科手术等方面，具有重要意义。

2.1 提高临床医生对腭中缝钙化的认识

Angelieri分期通过CBCT影像直观、半定量地展现腭中缝的钙化过程，提高了临床医生对腭中缝钙化程度的认识。临床上，医生多以生理年龄作为腭中缝钙化程度的标准[18-19]。通常以15岁左右作为腭中缝钙化的界限，并认为腭中缝钙化至成年已经基本结束。但多项研究显示腭中缝钙化程度与临床医生的认知相差甚远。Angelieri等[20]评价了78例成人受试者(18～66岁)的CBCT图像，发现12%的成人腭中缝没有完全融合。Melsen等[21]研究显示，腭中缝直至25 岁时才基本融合。Haghanifar等[22]发现，在40岁以上的病例中仍然存在腭中缝未完全钙化的情况。Korbamcher等[23]甚至在2007年报道了一例女性患者在71岁时腭中缝仍未钙化。Wertz等[24]认为，腭中缝可能成为唯一到老年都无法闭合的颌缝线。闫颖等[25]发现，在15岁年龄段中只有50%的患者腭中缝出现了钙化。以上所有研究结果提示临床医生，腭中缝实际钙化时期通常晚于传统认为的15岁，且腭中缝成熟随年龄分布变化差异极大。因而，Angelieri分期提高了临床医生对腭中缝钙化的认识，摒弃传统的以15岁左右作为分水岭，需认识到腭中缝实际钙化年龄通常晚于15岁，甚至不少成年患者仍未钙化，因而在临床决策时忌盲目主观，树立腭中缝成熟极具个体差异、诊断需因人而异的观念[26]。该分期方法有利于临床医生准确获取腭中缝钙化程度，是施行临床扩弓决策的重要前提。

2.2 提供临床扩弓决策的个性化依据

Angelieri分期放弃单纯以生理年龄为依据的“一刀切”式的临床扩弓决策模式，而为不同钙化程度患者的术式决策提供新依据。卢怡等[27]认为，对于阶段A和阶段B患者行传统快速扩弓(RME)具有更小阻力和形成更多骨骼效应，常能获得理想预后。对于阶段C患者，尽管行传统RME对抗性较阶段A和阶段B增加，但实现非手术介入的上颌扩弓仍然是可能的。Angelieri等[28]、Ladewig等[29]认为由于阶段C腭中缝可能即将开始融合，应该立即启动扩弓程序，而对于阶段D和阶段E，腭中缝的钙化已经部分或全部妨碍常规RME的膨胀力，手术辅助上颌扩弓可能是更好的选择，可获得更多的骨骼效应和减少副作用。Haghanifar等[22]认为，年龄仅仅是扩弓决策可靠的参考因素之一，所有患者仍均需行CBCT检查，以确定腭中缝成熟度分期以利于术式决策。因此，Angelieri分期为临床扩弓决策提供个性化依据，随着近年来CBCT在口腔临床上的运用越来越普遍，其作为非侵入性成像技术为评估腭中缝发育提供了一种有前景且生物安全的新方法。各项研究也提示了以往通过年龄和性别对腭中缝的成熟期没有显著的预测作用，而通过CBCT图像对腭中缝成熟度的个体化评价，可以为患者选择最合适而有效的个性化治疗方法。

2.3 避免手术扩弓临界病例的错误干预

Angelieri分期对于处于青春后期的手术临界病例尤为重要，对于阶段C的患者应用腭中缝CBCT成熟度来分析可避免不必要的外科手术。Ram等[30]认为，Angelieri分期可为青少年患者常规与手术辅助RME的临床决策提供可靠依据，提高扩弓成功率的同时，避免对阶段C患者过早介入不必要的外科手术。Tonello等[31]建议对15岁以上的患者，应评估腭中缝CBCT钙化状态并依此来决策临床方案，对于阶段C患者传统、非手术的上颌扩弓预后更良好。卢怡等[27]研究发现，阶段C在所有评估年龄段中分布(33%)是最普遍的，认为使用CBCT图像对腭中缝线成熟的评估意义重大，可以为阶段C患者确定更合理的扩弓方式。因此，Angelieri分期对于手术扩弓临界病例尤其重要。对于青春后期患者，正确的诊断可以在提高扩弓成功率的同时，避免不必要的外科手术，减少生理和心理的双重负担。总之，越来越多学者建议临床医生在扩弓前，需要常规进行CBCT的个性化检查和诊断，认为其对于临床扩弓术式决策具有举足轻重的作用[26,32-33]。

3 腭中缝成熟度CBCT分期对临床扩弓决策的局限性及展望

尽管Angelieri分期具有很多积极的临床意义，也已经在国内外开展了非常多的研究应用，但也有学者指出其临床应用的局限性。

3.1 结果一致性弱的可靠性质疑

Isfeld等[34]让多名研究者对16例患者(9.5～17.0岁)的CBCT图像进行Angelieri分期，这些患者包含了腭中缝成熟度的全部阶段，结果发现尽管不同研究者的检查者内部一致性几乎是完美的，但检查者之间的一致性仅为中等至弱，他认为这是由于此分类非常受操作员经验素质、CBCT图像清晰度的严重影响，因而常难以获得可靠的结果。由于受CBCT阅片过程中技术人员的经验素质、图像清晰程度等的影响，其认为临床在应用Angelieri分期时应该保持谨慎态度。

3.2 扩弓预测能力弱的有效性质疑

Isfeld等[34]还通过一项回顾性队列研究，分析了63例接受相同RME治疗的患者(11～17岁)在扩张前后CBCT三维变化，结果否定了Angelieri分期在牙齿和骨骼效应的预测方面的有效性。原因可能是最终扩弓的实际结果取决于很多方面因素[35]，除了腭中缝区的阻力(受腭中缝钙化程度影响)，还与上颌骨的骨密度、切牙区的骨质联合、颧额缝、翼腭缝等骨缝的融合相关[36]。因此他建议，临床医生在应用Angelieri分类时应呈谨慎态度，尽管有其优点，但对于腭中缝分类仍需要更多的研究和验证。

3.3 未来基于CBCT个性化临床扩弓决策的展望

根据前述，由于受CBCT阅片过程中技术人员的经验素质、图像清晰程度等的影响，以及其在扩弓前后牙齿和骨骼变化的预测能力上也存在一些质疑[34]，所以未来基于CBCT的个性化临床扩弓决策在是否可以有更优化的选择。近年来，已经有一些国内外学者开始提出了更前瞻性的思路。例如，Shin等[37]研究发现，腭长、腭中缝骨密度比率也可作为青年人扩弓的预测指标。唐晨耀等[38]在研究时除了采用Angelieri分期外，还加入腭中缝骨密度比率的考量。因此，这些也提示既然单独运用Angelieri分期在临床预测能力上存在质疑，需要进一步的研究验证及证据支持，那么或许可以考虑纳入除Angelieri分期外的其他预测因素，如腭长、腭中缝骨密度比率等，从而进一步完善临床扩弓决策的可靠性和可预测性。

4 小 结

综上所述，CBCT影像作为患者腭中缝钙化程度的分类依据，具有直观、高效、可行性强等优点。而Angelieri分期法是对上颌骨快速扩张理论的重要补充，上颌骨扩弓治疗前利用Angelieri分期法对患者腭中缝钙化程度进行个性化分析，从而选择合适的扩弓方式，对提高扩弓成功率以及避免不必要的外科手术等方面具有重要意义。但仍存在对结果可靠性和扩弓预测能力的质疑，因此在运用Angelieri分期时仍需要保持谨慎态度，后续研究中应对Angelieri分期法的可靠性和有效性作进一步验证，并尝试纳入其他预测因素以进一步完善临床扩弓决策。