医疗机构医保智能审核系统的应用探究

朱瑞雪 汪丽

新疆维吾尔自治区人民医院 新疆 乌鲁木齐 830000

在国家不断改革的过程中，医疗体系也在发生着变化，医院信息系统的不断完善和使用，对提升医保的审核工作，起到了至关重要的推进作用，也减轻了不合规收费等多种问题，从而让工作效率得到有效的提升。

1 医保智能审核系统的应用设计

随着智能系统的不断引用，医保智能审核系统在以医保规则为基础上进行合理的展开，让工作流程更加简便、快速、顺畅，更加有效率化。在日常生活中，要对系统流程的设计工作，进行严格把控，这样才能在根本上为医保局提供有效的参考。

1.1 智能审核系统的流程设性计

医保审核一般情况下分为两种，事前审核和事后审核，在医嘱和相关费用凭证保存之前，审核系统会进行智能筛选，分析患者的基本情况以及是否存在违规的现象等相关问题，在系统设计时，要做到第一时间进行反馈，技术人员也要根据实际情况进行系统调整。在费用方面，追查系统会将病人的相关费用上传到服务器上，在审核之后保持相关结果，患者可以根据数据信息来查询相关数据[1]。

（1）方便门诊医生查询病例。第一，病人就诊信息记录的查询。医生在治疗的过程中，就是可以对患者进行相关信息的询问，并利用医疗系统进行有效的查询，患者在三个月之内有效就诊的次数，以及用药治疗等方面信息。第二，电子病例的存储调阅，医生在问诊过程之中，需要率先查看病人的病史，从而通过病人的就诊记录、用药过程、相关化验单等进行合理的分析，进而准确的判断病人的身体情况，让接下来的治疗合理进行。第三，诊断记录的登记，工作人员利用代码进入系统，对相关信息作出判断分析，了解对应的用药规范、用量数量、检查项目等相关费用的信息。第四，诊断与处方信息。医生在开出化验单、处方和相关检查项目时，系统会自动提示药品的参数以供医生参考。

（2）方便住院信息的查询。第一，患者在办理住院手续时，系统会自动进行评估，根据患者以往的就诊情况，分析参保人是否符合住院条件，从而进行初步信息的审核分析。第二，在患者住院期间，进行合理的费用监测，对于不符合相关规范的信息记录，会做出相关的预警提示。第三，在患者办理出院手续时，可以通过医保系统对患者进行费用的合理监测，判断是否处于规范内容，从而进行相关参数提醒[2]。

1.2 智能审核系统的功能性设计

（1）医生护士站的违规操作提醒。对于医生站和护士站的系统进行优化，在患者提交医嘱的过程中，未转抄的医嘱会进行自动筛选，并大批量的导入到后台服务器中，从而在利用服务器的反馈内容，来查询其中的违规情况。

（2）后台自动化审核模式。医疗人员的编写会进行自动上传，以及自动审核的方式进行管理，定时运行分析结果，对没有审核病人费用的相关资料，进行第一时间的上传，通过系统化的审核工作，医疗人员可以更加具体地进行判断，也便于日后的查询。

（3）方便前台查询。前台工作人员可以利用医疗系统，进行有效的查询，可以第一时间看见患者的费用审核情况，并能根据自己的需求进行相关内容的查阅。

（4）规则同步化。临床知识库和医保政策会根据实际医疗情况而进行改革变化，从而实现系统和现实的同步审核。方便医疗人员及时掌握相关信息。

1.3 智能审核系统相关技术

在患者提交医嘱或者产生相关费用之前，系统会进行保持处理，从而进行合理审核，如果有违规情况就会出现提示框，没有就通过审核。启动相关程序之后，智能系统会在夜间进行费用传输工作，单独开发并及时上传相关的审核系统，其模式可以在夜间自动运行，展开自动过滤，最后将其上传到服务器之中。患者医疗所长生的费用，会在白天上传，然后夜间在自动上传一遍，为解决这类重复的性费用问题，工作人员可以在白天上传时进行标注，“未计费明细”然后在夜间自动上传过程中，进行删除，再上传相关信息。

事后审查模式属于系统主动性的追查模式，工作人员在为患者主动办理相关业务时，可以进行医疗查询，查看患者在住院期间是否有违规行为，从而在进行补缴等相关项目[3]。

2 医保智能审核系统的应用效果

在医保审核中应用信息化的系统，能够很好地规避医保基金、医保费用等其中的不良行为规范，从而提升医疗服务质量，保证医保工作公平、有效地进行。医保的续期工作，需要建立相关的智慧性医保审核平台，从而可以实现对每位患者医疗费用的合理分析，进而更加的精准的进行反馈，以及调整处理，做到高效可行性，有效减少了医保严重扣费等多种问题的出现，为医保审核工作的有效进行建立了很好的气氛，从本质提升了医疗行业的工作效率。

2.1 医保总额的严格把控

在系统应用过程中，要加强对医疗费用的把控，避免出现超支的情况发生，从而有效保证了医保基金的结余控制。

2.2 医疗服务的提升

智能化的审核机制，提升了医院的整体服务水平，优化了就诊患者和住院患者的满意程度，各项费用也逐渐步入规范化，减少了违规收费的情况出现，规范医疗品质的同时，也提升的各个方面的综合素养。

2.3 医保审核的规范

在医院工作中有效的融入智能平台的应用，有效提高的工作质量，还对医生的执行能力有了合理的规范，从根本上控制了各种违规行为的发生。进而提高了对医疗人员的监理工作。

3 结束语

综上所述，在国家医疗体系的不断改革中，医保的支付方式也随之不断变化，医院的管理制度也在不断优化，正在向着更加规范的方向迈进。医保智能审核系统的建立，有效地加强了对各个部门的监控，加强了管理部门的审核，也提高了医务人员相应的综合素质，从而更加安全、有效、公正的进行落实医保基金。