合并Hill-Sack损伤的难复性肩关节前脱位对抗牵引法整复效果

张如意，云 才，苏 鹏，杨 涛，张 易

肩关节前脱位，根据脱位后肱骨头的位置分为盂下脱位、喙突下脱位和锁骨下脱位，其中喙突下脱位是肩关节前脱位中最常见的类型，占90%左右[1]，且常常合并Hill-Sack损伤；尤其是在中老年人群中，严重时出现肱骨大结节的骨折(约占15%)[1]，复位过程中容易发生医源性骨折，属于难复性肩关节前脱位[2]。目前，针对难复性肩关节前脱位的手法整复方法多为常规方法改良而来，各有优劣[3]，复位成功率为70%～95%[4]。本研究旨在探讨对抗牵引法整复合并Hill-Sack损伤的难复性肩关节前脱位的技巧、机制和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析我院2017-01至2020-12收治的26例合并Hill-Sack损伤的难复性喙突下肩关节脱位的患者，其中男9例，女17例；平均(67.86±17.56)岁，范围46～88岁；左侧10例，右侧16例；脱位类型均为合并Hill-Sack损伤的喙突下肩关节脱位。致伤原因：摔伤15例，扭伤8例，撞伤3例。脱位至首次复位的时间为1～26 h(中位数7.5 h)。入院前均进行了2～3次的手法整复，未获成功，属于难复性肩关节前脱位。

入院后完善肩关节CT扫描确诊为合并Hill-Sack损伤的喙突下肩关节脱位，并记录患者术前疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。纳入标准：(1)急性肩关节脱位；(2)通过X线诊断为肩关节喙突下脱位；(3)通过CT诊断合并Hill-Sack损伤；(4)告知复位风险并签署知情同意书。排除标准：(1)合并大结节骨折、肱骨近端骨折、肩胛骨骨折、锁骨骨折；(2)合并同侧肋骨骨折；(3)合并血管神经损伤；(4)先天性肩关节或上肢发育不良、肩关节畸形、以及肩关节其他手术史；(5)合并严重的心脑血管等内科基础病；(6)依从性差，不能满足定期功能康复及随访。

1.2 治疗方法

1.2.1 复位方法 患者先取坐位，采用1%利多卡因20 ml行肩关节腔注射麻醉；后取仰卧位，麻醉10 min后实施手法整复。术者站在患者患侧膝关节水平，面对患者，用双手紧握患肢的腕手部，在患肢前屈15°～20°位沿患肢长轴顺势牵引。此时，对肩关节外展角度和上肢内外旋不做要求，且牵引初期不做任何的内外旋转，以免因Hill-Sack损伤导致的骨性交锁在未解锁前进行内外旋转增加患者的痛苦，进而导致患者肩关节周围肌肉进一步痉挛增加复位难度。助手站在患者健侧的头侧，与术者面对面，采用床单绕患侧腋下行对抗牵引，对抗牵引的着力点在胸壁上。随着牵引力量和维持时长增加，术者适当内外旋患肢，过程中观察患者的面部表情来判断是否解锁，切勿暴力内外旋转患肢；解锁后逐渐外旋患肢并外展患肢至45°左右，维持对抗牵引3 min左右，可听到肩关节弹响，触及肱骨头弹跳感，此时完全内收内旋，检查Dugas征(-)，提示复位成功。若患者肌肉较发达，可由两位助手负责对抗牵引，术者在腋窝处触摸肱骨头，沿上肢轴向方向辅助牵引整复。操作示意图见图1。

图1 肩关节喙突下脱位合并Hill-Sack损伤的三维CT重建图

1.2.2 复位标准 (1)肩关节疼痛明显缓解、功能好转；(2)肩关节饱满，方肩畸形消失；(3)Dugas征(-)；(4)复查X线显示肩关节在位。

1.2.3 复位后处理 复位后患肩关节内收内旋位、肘关节功能位贴胸悬吊固定3周，期间给予常规的对症消肿药物治疗，同时可做抓握、耸肩活动。3周后解除贴胸固定，逐渐开始肩关节功能康复锻炼，期间仍维持悬吊固定至术后6周。

1.3 疗效评价方法 统计本组患者术前VAS评分、术中疼痛表情评分(FRS)、整复时间(初次整复至成功复位所需时间)、术后VAS评分和复位成功率，术后6周采用Constant评分系统对患者肩关节功能进行评价。

2 结 果

2.1 效果 26例中，21例1次复位成功，4例2次复位成功，1 例经2次尝试复位均失败后改为静脉麻醉下进行对抗牵引复位获得成功。一次复位成功率为80.77%，总成功率为96.15%。术前VAS评分和术中FRS评分分别为(7.23±2.19)分和(2.04±0.37)分，复位后即刻VAS评分为(2.17±0.93)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)；整复时长平均(6.35±2.31)min，整复过程中无血管、神经损伤和医源性骨折发生。术后6周Constant评分总分平均为(91.71±6.28)分，所有患者在此期间均未发生二次脱位。

2.2 典型病例 患者，女，66岁，外伤后右肩疼痛伴活动受限6 h入院，急诊和门诊行3次手法整复(Hippocrates法)失败，入院后在关节腔注射麻醉下行对抗牵引整复成功(图2)。

图2 对抗牵引法整复肩关节喙突下脱位合并Hill-Sack损伤典型病例(女，66岁)

3 讨 论

难复性肩关节前脱位是指采用常规整复手法很难复位成功的肩关节前脱位。1927年首次以个案报道，类型多为陈旧性脱位或特殊类型的新鲜脱位，以及需要切开复位的前脱位，后者多由于骨折碎块或肌肉肌腱的卡压[5]。目前一般将难复性肩关节前脱位定义为脱位至首次尝试复位的时间间隔不超过2 d，且经历过2次及以上的门急诊复位，无论采取何种复位方法最终均未复位成功的肩关节前脱位[6]。流行病学调查显示肩关节前脱位的第一好发人群为参与体育活动的年轻男性，第二为遭受低能量损伤的老年人群[3, 7]，后者在难复性前脱位患者中的占比相对较高，且在整复过程中常因方法不当发生医源性骨折[2]。

喙突下脱位是肩关节前脱位中最常见的一种类型，占比可高达92%[1]，而在难复性肩关节前脱位中的占比也同样比较高，国内报道的发病率为56.67%～100%[6, 8]。喙突下脱位发生时关节盂的前下方与肱骨头颈移行部的后上方发生撞击，常导致后者发生压缩骨折形成骨陷凹(Hill-Sack损伤)，损伤严重时可出现肱骨大结节的骨折，约占15%，而且发病率随着患者年龄的增大而有所增高，这可能与老年患者骨质疏松有关[9, 10]。此脱位类型的诊断主要是通过CT检查，急诊由于患者伤痛影响很难获得其配合而拍摄理想的肩关节正侧位X线片。因此，对于老年骨质疏松患者和X线片上怀疑有潜在骨折线的患者，在手法整复之前应尽可能完善术前肩关节CT检查，以减少相关并发症的发生。三维CT重建不仅能明确脱位类型，还可以发现肱骨近端隐匿性骨折，同时极大地提高Hill-Sack损伤的诊断阳性率[11, 12]。研究发现肩关节前脱位的女性患者发病率明显高于男性[9]，这跟本研究中患者平均年龄和男女比例也是相吻合的。因此，针对高风险患者人群，如喙突下脱位的老年女性患者、合并大结节骨折的老年患者，强烈建议在闭合复位操作之前完善肩关节CT扫描，明确诊断，降低整复过程中相关并发症的发生[13]。

目前，针对肩关节前脱位的闭合手法复位方法众多，大致可分为三大类，分别为牵引法、杠杆法和肩胛骨复位法，目的是使肱骨头通过关节囊破损处原路回纳而实现复位[3]。而针对难复性肩关节前脱位的闭合复位方法有静脉麻醉下Hippocrates法、改良的Hippocrates法、改良牵引回旋法、三向牵引法等[6,14,15]。传统的Hippocrates法(手牵足蹬法)操作时，足跟对抗牵引的力不是作用在胸壁上，而是在胸壁和肱骨头之间，该作用力有将肱骨头向外推挤的趋势，因此持续增加的牵引力也造成了股骨头后上方的Hill-Sack损伤内侧挤压在肩关节盂的前下方，骨质之间的压缩，引起患者的疼痛加重；另外在牵引不太充分的情况下，内收肩关节容易造成疼痛加剧，严重时出现医源性骨折。上述两种情况均容易导致解锁的难度加大，造成恶性循环，而且从操作的细节来看传统的Hippocrates法应该属于第一类和第二类复位方法的结合。本研究采用的对抗牵引法则完全属于第一大类，整复过程中对抗的力量主要集中在胸壁上，牵引初期对上肢的外展角度不做要求，且不做任何的内外旋，顺势牵引即可，避免在骨性交锁状态下内外旋上肢导致疼痛增加，进而引起患者肩关节周围肌肉痉挛增加复位难度；逐渐增加并维持牵引3 min(用于对抗患者的肌肉痉挛)左右，开始适度外展和外旋肩关节，此操作过程中注意观察患者的表情变化，如无FRS评分增加，则在维持牵引的情况下内旋肩关节，使圆滑的肱骨头顺势滑进肩关节盂窝内完成复位，整个过程中没有杠杆的力量，出现骨折并发症的概率明显降低。此外，本研究采用1%利多卡因经关节腔注射麻醉，该操作可在急诊室完成。对照研究和Meta分析发现：与静脉麻醉相比整体耗时短，并发症发生率低，手法整复成功率相当[16, 17]。

在疼痛分级评分方面，本研究采用了VAS和FRS两种评分方法，充分评估了在关节腔注射麻醉下采用对抗牵引法整复合并Hill-Sack损伤的难复性肩关节前脱位前后和过程中患者的疼痛程度。其中VAS评分是视觉模拟评分，在疼痛评分中使用最为广泛，多用于对疼痛治疗效果的评估，本研究中复位前平均为(7.23±2.19)分，复位后平均为(2.17±0.93)分， 复位前后下降了5分以上，疗效确切。但VAS评分操作时是用一条固定长度的直线来测定疼痛的强度(左端无痛，右端为无法忍受的痛)，这对患者的抽象思维有一定要求，而且与患者的文化水平密切相关，需要与患者充分沟通，以降低不成功应答率。而FRS评分则采用6种不同的面部表情 (从微笑至疼痛哭泣)来表示疼痛的程度，适用于不同年龄的患者，对患者的文化背景或性别要求不高，易于跟患者沟通使其理解并掌握。尤其适用于急性疼痛、高龄和表达能力丧失的患者[18]。本组患者在整复过程中的FRS评分平均为(2.04±0.37)分，提示采用本研究方法整复合并Hill-Sack损伤的难复性肩关节前脱位，患者痛苦比较小。

此外，合并Hill-Sack损伤的肩关节前脱位患者的肱骨头压缩缺损程度与患者受伤的暴力大小和骨质疏松程度有密切相关性，可通过CT扫描进行分型。对于暴力损伤的年轻患者而言，容易合并肩袖损伤和肩关节盂的Bankart损伤，后期肩关节运动要求高，常需要复位后关节镜手术治疗，避免造成复发性肩关节脱位和肩关节不稳[19]。但本组患者的年龄较高，平均(67.86±17.56)岁，以低能量损伤的老年患者为主，对肩关节功能的后期要求相对较低，因此手法复位后均采取了非手术治疗，三角巾贴胸固定3周，之后逐渐开始肩关节系统的功能康复锻炼，期间继续维持悬吊固定至术后6周，肩关节Constant评分为(91.71±6.28)分，满足了患者的日常生活需要。

总之，关节腔注射麻醉下对抗牵引法安全性好、成功率高、并发症少、操作简便易行、容易掌握，整复过程患者痛苦较小、术后疗效满意，值得在临床广泛推广和应用。