成人手指末节远端离断再植41例

李 通,陆广旭，王均强，杨泽宇，董茂州，刘天盛

成人手指末节远端离断是手外科急诊中常见的损伤类型，因该部位血管过于细小，吻合难度极大。临床中常通过残端修整缝合或V-Y皮瓣等方法进行治疗[1-3]，虽然方法简单，但缩短了患指长度，手指的部分功能丧失。有学者主张行不吻合血管的原位再植术，但成功率较低[4]。相关部位断指再植术是近年来在临床开始应用的一种新术式，因其可获得接近正常的手指外观及功能[5]，易被患者接受。2013-04至2019-04武警特色医学中心骨科对41例(62指)手指末节远端离断患者行再植术，20倍手术显微镜对血管进行吻合，取得满意临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 41例(62指)手指末节远端离断患者，其中男29例，女12例，年龄18～55岁，平均(35.07±10.77)岁。其中拇指8例，示指17例，中指19例，环指11例，小指7例。切割伤27例，电锯伤14例。受伤至再植手术时间2～6 h，平均(3.80±1.26)h。

1.2 手术设备及器械 采用LZL-6A手术显微镜(镇江中天光学仪器有限责任公司)；显微手术器械(宁波成和显微器械厂)包括：显微镊15 cm×0.15 mm、15cm×3 mm，显微剪14 cm，显微持针钳14 cm，平头冲洗针4#；5-0 PROLENE缝合线(强生公司)，11-0 NYLON缝合线(RESORBA公司)。

1.3 手术方法 患者入院后立即将断指放入4 ℃冰箱低温保存，取仰卧位，患肢外展于置臂架，消毒、铺单后采用指神经阻滞麻醉，指根扎橡皮条止血带止血，修整骨折端并用克氏针固定，拔甲，修剪甲床，用5-0 PROLENE缝线缝合甲床。5倍显微镜下清创，20倍显微镜下寻找一至两条可供吻合的动脉，肝素盐水冲洗管腔后，用11-0 NYLON缝线吻合动脉，条件好时在指腹皮下寻找可供吻合的静脉，并用11-0 NYLON缝线吻合(不做常规吻合)，各吻合口吻合4针。如图1所示，血管横断面缝合点位为3、6、9、12点位，第一针缝合两端6点位，在B端6点位由外向管腔内反手入针，然后在A端6点位由管腔内向外出针，打结固定。第二针缝合两端12点位，在B端12点位由外向管腔内入针，然后在A端12点位由管腔内向外出针，打结。第三、四针缝合A端9点位与B端3点位及A端3点位与B端9点位，两针的缝合顺序按术者习惯而定，均由B端管腔外侧入针，A端管腔外侧出针。松止血带，用温生理盐水冲洗，观察指端颜色以确保吻合成功，最后用5-0 PROLENE缝线间断缝合皮肤，无菌敷料包扎。

图1 血管吻合示意图

1.4 术后处理 术后严格卧床休息，绝对禁烟，给予止痛、抗炎、抗凝、抗血管痉挛药物，烤灯照射，密切观察末梢血运状况，2～3 d换药1次。 术后2周拆线， 1个月去除克氏针并逐步加强手指屈伸功能锻炼。

1.5 观察指标 依据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准进行评分[6]，满分100分。包括6个部分：运动功能(20分)、日常生活活动(20分)、感觉恢复(20分)、血液循环状态(10分)、外观(20分)、恢复工作情况(10分)。判定标准：(1)80～100分为优；(2)60～79分为良；(3)40～59分为一般；(4)<40分为差。优良率=(优+良)×100%。

1.6 结果 本组41例(62指)均顺利完成手术，术后均进行1年随访。62指坏死9指，成功率为85.5%，其中3例发生血管危象，经侧方切口放血、应用肝素等对症处理后存活。患指外形饱满，感觉基本恢复正常，指腹两点辨别觉3～6 mm，根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[8]，本组成活的53指功能优49例，良4例，优良率100%。

典型病例：患者，女，41岁，因机器切割致右手示指指端离断2 h入院(图2A、B)。入院后完善术前准备，急诊行指端再植术。术中均吻合动静脉各1条，术后1周，示指成活良好(图2C)。术后1个月去除克氏针，再植指尖成活良好，指腹饱满，指甲已部分生长(图2D)。

图2 右手示指远端再植术手术前后情况A.术前背侧；B.术前掌侧； C.术后1周； D.术后1个月去除克氏针

2 讨 论

血管重建是断指再植获得良好预后的先决条件。随着截指平面变远，血管直径变小，吻合变得更具挑战性。近年来，随着显微技术逐渐成熟，越来越多的指端再植病例获得成功[7-9]。指端固有动脉在远侧指间关节近端1.0 cm处发出两个分支。一个分支继续走行直达指端，并发出分支到达手指侧方及指背；另一个分支向指腹中央走行，并与另一侧分支汇合，形成指动脉弓。指动脉弓位置通常恒定，位于深肌腱附着点的远侧，体表投影在甲半月线[8, 10]。指动脉弓通常发出数条纵行血管分支进入指腹，纵行血管贴近骨膜走行，到达指尖后转向背侧，与背侧血管相通[11]。Nam等[12]根据指动脉弓发出分支的数量，把指端动脉分为三种类型，认为不论那种类型在指端中央均有一条优势血管。

笔者认为，寻找可供吻合的动脉并进行高质量吻合，是断指再植手术成功的关键。清创时需注意保护条索状组织，应在高倍显微镜下分离寻找，对管腔十分细小的血管进行吻合时，先缝合6点位，能够有效避免因手术操作带来的视野遮挡，可以充分暴露管腔，提高血管吻合质量，吻合血管时在右侧断端反手由外向管腔内入针，操作更加方便、精准。本组41例(62)指均顺利完成手术，术后进行1年随访。62指坏死9指，成功率为85.5%，成活的53指功能优49例、良4例，优良率达100%。

充足的静脉引流，避免残端淤血、肿胀是确保术后断指存活的关键[7, 13]。血管危象以静脉危象为主，一般不进行二次手术探查。未吻合静脉或发生静脉血管危象时，通常利用甲床渗血改善静脉回流障碍，利用肝素盐水间断滴注可防止血液凝固；也可在指尖做1～2个小切口，促进血液流出。本组3例发生血管危象，经侧方切口放血、应用肝素等对症处理后存活。证明借助高倍手术显微镜进行手指末节远端再植，能够获得较高的成活率，可以最大程度地恢复伤指的外观与功能，建议临床广泛应用。