宫颈癌幸存者性功能障碍的研究进展

黄 荣，黄 辉，曾利红，刘 欢

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，来自国际癌症研究中心(International Agency for Research on Cancer,IARC)数据显示，2018年全球新发宫颈癌约57万例，死亡约31万例，发病率和死亡率均居女性生殖系统恶性肿瘤之首[1]。在我国宫颈癌发病率逐年上升且发病年龄趋向年轻化，主要为中青年病人[2]，处于性活跃期。随着宫颈癌筛查的普及、人乳头状瘤病毒疫苗接种率的提高和治疗方式的不断改进，病人总体5年生存率为70%[3]，宫颈癌“幸存者”已成为一个庞大而特殊的群体。美国医学学会(Institute of Medicine)认为癌症幸存者涵盖“从疾病确诊之时直到生命结束”这一时期的病人,包括初步诊治、过渡、持续生存3个阶段[4]。癌症的诊断和治疗给病人带来身体、心理和生活质量上的巨大挑战，研究发现，59.5 %的宫颈癌幸存者没有性生活，在有性生活的病人中80 %存在性功能障碍[5]。女性性功能障碍(female sexual dysfunction,FSD)指女性性反应周期一个或几个环节发生障碍，或出现与性交有关的疼痛，造成病人心理痛苦或双方性生活困难，包括性欲障碍、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛障碍等[6]。性功能障碍不仅影响宫颈癌幸存者的生活质量，还会造成病人与配偶之间的情感隔阂，据调查宫颈癌病人的离婚率比其他癌症病人高40%[7]。本研究综述宫颈癌幸存者性功能障碍的研究进展，以期为改善宫颈癌幸存者性功能障碍、提高生活质量提供参考。

1 宫颈癌幸存者性功能障碍的影响因素

1.1 疾病相关因素

1.1.1 解剖结构改变 手术切除病人阴道上段使阴道缩短，破坏阴道解剖学完整性，腺体分泌不足导致阴道干涩，引起性交困难、性交痛。研究指出，宫颈癌根治术损伤子宫韧带和盆腔神经组织，盆底整体解剖结构异常，导致盆底功能障碍，引起性功能障碍[8]。

1.1.2 治疗导致功能改变 一项前瞻性研究显示，宫颈癌病人根治术后2年较健康女性相比，表现出更多的性功能障碍，包括性唤起功能障碍、性交困难、性交疼痛和性高潮强度降低[9]。研究报道，宫颈癌根治术后1年、2年性功能障碍发生率分别为86.9%和92.3%[10]。化疗导致卵巢功能减退、雌激素缺乏、过早绝经等直接或间接地降低病人性欲望和性唤起[11-12]。研究发现，宫颈癌病人放疗后阴道上皮萎缩使阴道无弹性和润滑不足，导致性交时无弹性和疼痛[13]。

1.2 病人因素

1.2.1 社会人口学因素 研究显示，宫颈癌幸存者性功能障碍与年龄、教育背景、就业状况等因素有关[13]。随着年龄的增大，尤其到绝经期，卵巢功能逐渐衰退，激素水平明显下降，性功能必然减退；受教育程度较高的病人有更多的资源和渠道正确认识疾病和处理性问题，性功能水平较高；在职病人较失业人员抑郁水平低，能从社交活动中获得性健康知识，有利于性功能的康复。此外，肿瘤临床分期、围绝经期综合征病情严重程度影响性功能恢复[14]。

1.2.2 心理健康水平 宫颈癌幸存者阴道缩短和变窄、体重增加、脱发、皮肤色素沉着等严重影响身体意象和自尊，容易出现病耻感、自卑、内疚、悲伤等负面心理。Bakker等[14]报道，宫颈癌幸存者对身体形象受损的担忧、焦虑、抑郁等与性功能障碍有关，对性交疼痛的恐惧是宫颈癌病人避免或停止性生活的原因之一，而担忧性交疼痛在阴道性症状如干涩、狭窄等和性交痛苦之间起到中介作用。有研究报道，育龄期宫颈癌病人整体的生育忧虑水平较高[15]，然而对癌症复发、死亡、生育能力丧失等的恐惧和悲伤会降低女性的性欲望[12]。

1.2.3 自我认知 宫颈癌主要是通过性生活感染高危型人乳头瘤病毒(HPV)引起，这一病因特点使宫颈癌幸存者可能质疑配偶的性忠诚，同时担心性生活导致传染或复发，往往延迟或逃避性生活[16]。国内外已有研究报道，宫颈癌幸存者对疾病相关知识和性健康的认知不足会导致性功能障碍。

1.3 社会支持因素

1.3.1 配偶因素 配偶因为女性身体形象变化、治疗负担和长期照顾的疲劳以及担心性生活会影响妻子康复甚至导致复发等容易出现性欲减退、性唤起障碍和性交困难[17-20]，影响宫颈癌病人恢复正常性生活，导致伴侣沟通障碍和关系紧张，进一步加重病人性功能障碍。研究证实，夫妻亲密度是宫颈癌病人性生活满意度的重要预测因子[21]。

1.3.2 医护人员因素 研究表明，与未接受性健康教育的宫颈癌放疗病人相比，接受性健康教育的病人性生活满意度明显提高[22]。Bedell等[22]对妇科肿瘤医生进行宫颈癌病人性问题的态度和行为的调查发现，71.8%的临床医生性知识缺乏。有研究报道，仅有7.9%的医护人员会经常主动与宫颈癌病人沟通性问题，影响性功能咨询的医护人员因素包括谈论性问题的尴尬、缺乏性知识专业培训、时间限制和责任归属不明确等[23-24]。

2 宫颈癌幸存者性功能障碍的评估工具

2.1 女性性功能指数量表 女性性功能指数量表(Female Sexual Function Index，FSFI)由Rosen等[24]制定，用于评估女性近4周内关于性生活的感受与反应，包括性欲、性唤起、阴道润滑、性高潮、性满意度及性交疼痛6个维度，由19个条目组成，采用Likert 5级评分法，量表分值范围为2～36分。评分越低表示性功能越差，一般得分<26.55分判断为FSD。Sun等[25]对其汉化并进行了信效度检验，中文版FSFI Cronbach′s α 系数为0.69～0.94，具有良好的信效度。作为评价女性性功能的有效工具，FSFI在国内外得到广泛应用，但评估因疾病或治疗等最近4周很少或没有性生活的女性时有一定的局限。

2.2 欧洲肿瘤研究与治疗中心宫颈癌病人生活质量问卷 欧洲肿瘤研究与治疗中心宫颈癌病人生活质量问卷(The Europe Organization for Research and Treatment of Cancer，Quality of Life Questionnaire Cervical Cancer Module,EORTC QLQ-CX24)，该问卷由Greimel等[26]于2006年制定，是用于测量宫颈癌病人生活质量的特异性问卷，共有24个条目，包括3个多项维度(症状、躯体形象和性/阴道功能)和6个单项维度(性活动、性享受、性忧虑、淋巴水肿、更年期症状和周围神经病变)，采用Likert 4级评分法，得分越高表示生活质量越差，但是性活动和性享受维度得分越高，表明生活质量越好。Hua等[27]使用该问卷在中国宫颈癌病人中进行信效度检验，Cronbach′s α 系数为0.71～0.82，具有较好的内部一致性。EORTC QLQ-CX24忽略了性欲、性高潮、伴侣关系状况等项目，不能作为诊断宫颈癌病人性功能障碍的金标准。

2.3 性功能问卷 性功能问卷 (Sexual Function Questionnaire，SFQ)是药物临床研究发展而来的自评问卷，由Quirk等[28]编制，用来评估过去4周内女性性功能情况。该量表包括性欲、性唤起、生殖器润滑、性满意度、性高潮、性交疼痛、夫妻关系7个维度，共26个条目。各条目采用Likert 5级计分法。Cronbach′s α系数为0.65 ～0.91，重测信度为0.21～0.71 (Kappa系数)和为Pearson相关系数为0.42～0.78，对于鉴别女性是否有性功能障碍和性功能障碍的变化均有良好的灵敏度(P<0.001)，适用于临床对FSD的诊断及治疗效果评价。但SFQ 目前尚未被我国的研究者本土化，是否适用于我国宫颈癌病人性功能障碍的评价有待临床研究的进一步验证。

2.4 国际女性性功能评估量表 国际女性性功能评估量表(Brief Index of Sexual Function for Women，BISF-W)由Taylor等[29]于1994年制定，内容包括性欲、性唤起、性生活频率、性生活接受度、性高潮、性关系满意度、性行为症状出现比例7个维度，共22个条目。Cronbach′s α 系数为0.39～0.83，重测信度为0.68～0.78。该量表简明，容易评估、计算和管理，适用于所有女性。BISF-W没有针对宫颈癌病人的特异性条目，在宫颈癌幸存者FSD中应用较少。

3 宫颈癌幸存者性生活质量的干预措施

3.1 认知行为干预 认知行为干预侧重于识别和改变导致女性性欲和性功能低下的行为和认知，可以帮助妇女或夫妇理解充分的色情刺激和身体刺激如何有助于妇女的性欲和性唤起[30]。周易等[31]基于计划行为理论(theory of planned behavior,TPB)对宫颈癌术后病人进行健康教育，干预按照术前基线调查、术后干预阶段及出院随访3个阶段组成，术后6个月进行测评发现性交疼痛明显下降、性满意度得到提高。戴云云等[32]运用PLISSIT模式[透过允许(permission,P)-适量的知(limited information,LI)-明确的建议(specific suggestion,SS)-密集的治(intensive therapy,IT)]对宫颈癌病人进行为期6周的疾病及性知识的健康宣教干预后，结果发现性功能和性生活质量得到显著改善。认知行为干预通过介绍宫颈癌相关知识和性知识，纠正病人错误认知并进行认知重建，促进病人恢复正常性功能，该疗法复杂且耗时，由于时间和空间的限制，未来可以充分利用互联网和数字平台进行干预。

3.2 社会心理干预 社会心理干预主要用于治疗病人的性欲障碍和性唤起障碍，包括正念干预、冥想、同伴支持、放松疗法等。张蓉等[33]探讨了正念冥想联合盆底肌训练对早期宫颈癌病人术后性功能康复、焦虑及睡眠质量的影响，通过对干预组给予为期6周的正念冥想训练，结果发现正念冥想训练有助于缓解宫颈癌病人术后焦虑情绪，改善睡眠质量，促进性功能恢复。研究发现，同伴支持能缓解宫颈癌幸存者焦虑抑郁症状，提高生活质量，减轻性交疼痛和阴道干涩[34]。身体意象指对自己身体的感觉、想法和/或知觉，是性健康的重要预测因子[35]。一项随机对照试验显示，催眠与渐进性肌肉放松能够改善宫颈癌幸存者的身体意象水平，减缓焦虑和压力心理，提高性生活质量[36]。社会心理干预能有效缓解负性情绪，有利于性功能的恢复，该疗法需要专业心理医生实施，个体心理健康水平差异明显且不断变化，因此需要制定个体化的干预措施，并动态评估病人的心理状况。

3.3 运动干预 运动疗法简单易行且成本低，能够提高心肺功能，减轻病人疲劳和促进健康。一项随机对照试验表明，为期6个月的家庭护理康复计划其中包括每天3～5次、每次10 min的凯格尔运动和每天2次、每次30 min的情绪释放管理练习(热身运动、瑜伽、拉伸等)，能改善早期宫颈癌术后病人性功能和家庭功能状况，提高生活质量水平[37]。李海燕等[38]将100例宫颈癌术后病人随机分为试验组与对照组，试验组接受跑步疗法，每日在室外跑步30 min，每跑3 d休息1 d，术后1年随访发现试验组的性/阴道功能、性兴趣和性享受水平均高于对照组。运动疗法的适用对象有一定的局限，考虑其安全性，运动的强度和时间需结合病人病情和身体健康状况适时调整。

3.4 物理疗法 Cyrab等[39]探讨多模式盆底物理治疗对缓解妇科癌症幸存者性交疼痛的效果，通过为期3个月的盆底物理治疗，每周1次，每次60 min，内容包括健康教育、放松练习、基于生物反馈的盆底肌肉锻炼和居家康复锻炼等，治疗后有效缓解了性交疼痛和盆底功能障碍症状，改善了性功能和生活质量。苏莹[40]应用低频电刺激联合生物反馈治疗对75例宫颈癌术后病人进行随机对照试验，分别于术后6个月、12个月进行评估，发现能减少术后盆底功能障碍对生活的影响，提高性生活质量。关于治疗时间和电流、频率、类型、强度等没有统一标准，考虑到低频电刺激是否安全，是否因促进肿瘤细胞的增生而导致肿瘤复发，临床上尚未广泛应用于宫颈癌病人。针对宫颈癌病人放疗后出现的阴道狭窄、纤维化和性交困难等不适，Perrone等[41]进行阴道内非消融CO2激光治疗，治疗后增加了阴道长度和阴道健康指数，原因是CO2激光系统可以促进成纤维细胞增殖，刺激胶原和细胞外基质的合成，从而改善阴道壁的湿润度和弹性[42]。但该研究处于探索阶段，缺乏大样本、多中心、长期的随机对照试验来验证其安全性和有效性。

3.5 中医治疗 中医特色治疗操作简单、安全、易于病人接受，在宫颈癌防治和护理中发挥着重要优势。涂红梅[43]研究发现，对合谷、太冲、双侧内关穴进行按摩、口服中药结合健康教育，能有效降低宫颈癌化疗病人胃肠道并发症，改善性功能和生活质量。胡珊等[44]对宫颈癌术后病人进行中医延续性护理干预，内容包括腹部按摩、中药足浴、中药膳食调护、盆底肌康复训练，连续随访6个月，结果发现病人的盆底肌力、性功能和生活质量得到明显改善。研究发现，耳穴贴压、对神阙穴进行中药热熨敷、对中极穴和关元穴采用艾灸技术能改善宫颈癌病人的焦虑情绪和睡眠情况，促进身心康复[45]。但中医疗法见效缓慢影响病人依从性，尚未形成规范的疗程，缺乏统一的疗效评价标准。

4 小结

宫颈癌幸存者普遍存在性功能障碍，影响长期生活质量和两性关系。目前尚缺乏特异性评估工具评估宫颈癌病人性功能障碍，干预研究处于探索性阶段，干预效果有待进一步验证。宫颈癌幸存者性功能障碍研究在国内较滞后，医务工作者未重视病人性功能的康复。因此，临床医护人员应加强性功能康复基本知识、经验和技能的培训，全面评估宫颈癌幸存者的性功能，将其纳为复查和随访的常规部分；同时开展多学科共同合作治疗，鼓励由性医学专家、妇科医生、肿瘤科医生、康复科医生、心理咨询师等共同制定切合病人病情的诊疗方案，进行全程、动态干预，注意干预效果的反馈，以提高宫颈癌幸存者的性功能和生存质量。