DRGs医保付费制度下的医院病种成本核算措施初探

杨青

摘要：如今，全民医保呼声越来越高，医保为群众“买单”，在众多医疗机构中已成为赫赫有名的“买家”，伴随国家政策不断出台，加上DRGs支付方式日渐改革，早已从粗放型方式向精细化方式过渡，导致医疗机构越发注重建设内涵，这便针对医院经营及发展带来了一定的挑战，促使医院逐步重视病种成本核算问题。本文从DRGs概念入手，分析医院病种成本核算相关实践，及供参考。

关键词：DRGs;医保付费;医院;成本核算;措施

引言：

在传统时期的医疗收费定价过程中，欠缺实际成本数据，缺乏参考标准，导致医疗成本核算科学性有待改进。成本核算和实际作业互相脱节，难以为日常决策带来帮助。近些年，国家逐步取消以药养医等政策，各大医院收入结构发生了一定改变。医院为了能在强烈的市场竞争环境下站住脚跟，急需重视建设管理会计，优化成本核算机制，使用准确数据为医院经营决策带来关键参考。

一、DRGs医保付费制度背景

近几年伴，随我国医保制度推广工作持续进行，我国群众医保参保率有所增长。基于专业调查研究显示，2020年我国群众参加医保的人数，超出13.6亿，且参保率正呈逐年递增的趋势增长，已创建了完善的医疗保障网络。在这种形势之，下报销比例有损增加，居民参保者及农民参保者都在一定程度上享受了医保的“实惠”。然而，正因如此，我国医保基金支出压力同样有所增加。

按疾病诊断相关分组（DRGs）付费模式，就是根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，按此标准对某组某级疾病的诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。

二、疾病诊断相关分组简介

（一）本质

DRGs属于国际上较为流行的医疗服务支付方法，其本质特点在于所有出院病例和病种，以此为基础，结合临床处置手段、临床费用、临床疾病复杂程度以及患者年龄各项因素，展开临床统计分组，最终按病例支付，可以将其称之为“按病种支付”。针对医院有关方面的管理工作来讲，DRGs的实施可以在一定程度上高效控制医疗成本，把患者住院天数控制在最佳范围内，防止出现诱导性医疗费用。结合具体实践显示，该这种支付模式具有一定优势。比如，可以有效控制医疗保险机构有关费用和管理方面的难题。同时，也可以预测及控制医疗费用相关事项，并且能展开互相比较，通过科学分类方法评估医疗质量。

（二）应用

在使用DRGs模式之际，主要内容体现在下面这几方面：其一，可以参照患者病历情况展开分类。DRGs属于多种病例组合方法中的一种方法，为了提高管理效率和效果。在针对病例分类之际，DRGs主要是把病例中出现同一特点的病例划分成同一类。其二，结合DRGs分类过程关键依据，针对病人进行诊断，综合考虑患者年龄、患者并发症、是否需要手术等因素。其三，DRGs把患者在医院中各项治疗和需要支付的医疗费用加以联系，制定预付标准，为患者预付费用提供有效参考依据。现阶段，使用DRGs的医院越来越多了，主要应用在医院绩效管理、医院质量改善及医疗付费方式等方面，收获了显著的应用成果。

三、DRGs医保付费制度在我国医院的实施现状

（一）实施现状

如今，在我国范围内，各地区医院纷纷实施DRGs付费模式，并且取得了良好的应用效果。一些知名医院，选择了百余个病组试点，在实施新付费模式后，医院成本平均下降了百分之二十左右，而且医院收入并未受到成本下降带来的影响。在这种模式下，医院基本全方位实现了住院病种付费管理及成本核算，这便在一定程度上有效减少了社会群众的住院缴费负担。结合各地区医院试点情况进行分析，诸多重大疾病都已被列入至DRGs医保付费制度之中。在全病种覆盖情况下，进一步规避了单病种付费中患者的局限行为。但不可否认，在实施定额付费治疗组合及可控制医疗成本等方面，依旧要规避医疗机构存在的道德风险，这对医院本身的发展而言，属于一种激励，也属于一种约束。

（二）现存问题

自从上个世纪九十年代，我国便针对DRGs模式展开了研究，并进行了一番尝试。但是，关于DRGs模式的研究范围较为狭窄，在具体操作过程中，依旧存在很多问题。究其原因，主要在于单病种疾病自带复杂性。比如，具有不稳定性、成本不可控以及难以预测等特点，这些均会导致DRGs付费技术成本骤然升高，导致DRGs付费技术复杂性有所增强。在应用该模式时，需要全面考虑其分组权重和高低异常边界等相关问题。与此同时，不同的地区与不同地区间，在医疗服务工作等方面存在显著差异，治疗方法、治疗范围各有千秋。比如，西医和中医在诊疗等方面就具有较大的差异，DRGs在国内医院分组办法规划这一层面，难以达到统一状态。除此之外，如今众多医院并未形成以DRGs为主的单病种付费总额控制模式难以全面预算及约束DRGs医保支付模式，而且这种模式的实施基础条件有待改进。换一句话来讲，国内医院在信息系统建设、医院管理和临床规范等方面，都急需进一步得以优化，这样才能全面推广DRGs模式，促使该模式在医院病种成本核算过程中发挥一定作用，否则极有可能导致此模式在医院病种成本核算过程中难以展现具体作用。

四、DRGs医保付费制度下医院病种成本核算的相关建议

（一）强化顶层设计

所谓“顶层设计”，主要就是针对有关设计对象，使用系统化管理措施，从顶层开始，优化总体战略构想及战略方针。应用DRGs病种成本核算方法，属于医院展开经济管理活动时的必要手段，同时也是医院控制卫生总费用等重要环节。DRGs病种成本核算与医院经济财务运行的每一环节，均息息相关，有望成为医院管理顶层设计时极其重要的一环。医院成本核算顶层设计，主要是指在医院整体布局基础之上，结合医院所在地医疗市场具体情况和需求，展开分析及论证，进一步确定成本核算目标，全面考虑国家政策、医院人员和相关配套条件，进一步明确DRGs病种成本核算方法。在这一过程中，要制定长效规划，结合各种各样的渠道，加强人员素养，并提高配套设施水准，以便能切實实现具体要求，发挥高阶成本核算效果。

（二）重视实践及探索临床路径病种成本核算

如今，医院医疗管理过程中，逐步采取临床路径管理方法。但是，医院区域等级、患者个体和医务人员在发展过程中，存在显著的差异性，导致病种成本核算实践过程频频出现问题，主要表现在并未明确临床路径标准以及医疗服务项目相关内容。在这种情况下，就需要医院强化临床路径医疗应用力度，全面落实临床路径管理工作，严格规范医疗行为，从而把医疗风险控制在预期范圍之内。除此之外，社会保障管理部门，也需要扩大按病种付费的病种数量，创建严谨的全病种治疗成本奖惩机制，以保障医院能强化病种成本管理效果。

（三）创建病种核算科学架构

在DRGs医保付费制度背景下，医院展开成本核算，不仅仅拘泥于病种本身成本、病种本身医疗器械成本，同时还要进一步延伸至各科室和各医疗服务项目之中，这样才能防止成本核算无效问题的出现。尤其是科室成本核算，不仅有利于规范DRGs病种成本核算，同时还可以帮助科室建设及发展。科室成本核算内容，包含由科室直接负责成本、科室协助治疗产生的间接成本或者是医疗机械方面产生的分摊成本。医疗项目成本包含服务定价和效益评估，即使这些数据并不会直接展现病种具体成本，但也会在根本上严重影响成本核算效果。DRGs病种成本核算以医院项目成本核算及科室成本核算为基础，具有较强的科学性及合理性。但是，在实际落实DRGs病种成本核算工作之际，不可忽略成本核算的全面性，要考虑手术成本、药品成本、化验成本、病房成本和各种医疗耗材成本。除此之外，要积极比较病种成本核算数据以及历年来的数据，预测标准成本以及历史变化合理指标，为医院日后有效落实成本核算工作提供重要支持。

（四）建设监管保障机制

一方面，要重视强化医院内部审计机构，加强审计监管，全面落实责任，防止出现权责不清等问题。另一方面，要改革及升级病种成本核算，并加强绩效考核力度，把病种成本核算关键控制点视为绩效考核重点，全面激活科室各医务人员积极性及配合性，在有效抑制医疗费用成本之际，加强管理效率。

结束语：

综上所述，在DRGs医保付费制度下，各大医院均应重视病种成本核算问题，在全面了解临床路径病种成本核算相关问题基础上，重视顶层设计以及创建完整的监督及管理机制，以保障医院在进行成本核算时，有效完成成本核算工作，提高内部成本核算效果，为促进医院持续发展积蓄能量。

参考文献：

[1]张婧圆，龙柯，李青，朱平华.柳州市和金华市DRGs付费制度设计及实践模式比较[J].广西医学，2021，43（04）：515-518.

[2]李伶俐，吴佩佩，姚奕婷，张远妮，邹俐爱.C-DRG收付费制度下的医院医保管理实践与思考[J].中国卫生经济，2019，38（12）：21-22.

[3]朱李婷，南瑞琥，成颖，张华.我国DRGs医保支付制度探索性发展的经验分析及启示[J].卫生软科学，2019，33（05）：67-70.

[4]李琪. DRGs医保支付制度改革对医院绩效管理的影响及对策研究[J]. 环渤海经济瞭望，2021（5）：105-106.