昆明市A区医保两定机构稽核管理现状及思考

段 华 李玉梅

(昆明医科大学 云南昆明 650500)

一、研究背景

随着深化医疗保险制度改革，医疗保险覆盖面不断扩大，医保定点医疗机构、定点零售药店（以下简称两定机构）数量与日俱增，给医保管理机构在基金管理上带来了很多难题。两定机构是解决患者看病难、吃药贵的医疗服务机构，是医疗保险经办机构与参保患者之间进行沟通的桥梁和纽带。两定机构可以有效调解医疗保险机构与参保患者之间的矛盾，提高医疗保险工作的效率，带动医疗事业的发展，是解决社会就医难题、构建和谐社会的保障[1]。但是近年来违规骗保行为屡屡发生，骗保招式花样百出，严重危害医保基金安全、危害参保人的利益。医疗保险管理机构如何做到对两定机构进行全方位的稽核、监管，维护好医保基金安全，成为医保部门的重要任务。

截至2019年底，昆明市A区的两定机构有203家，如何对其进行全方位、全覆盖的监督管理，如何合理充分使用医保基金、规范医疗服务行为和质量、切实维护参保人员利益，做到参保人、医疗服务机构、医保管理机构这三者之间的利益平衡是一个很大的难题。医保两定机构的稽核管理是这个难题中的关键问题，需要对城市社区医保两定机构的稽核管理中存在的问题进行进一步研究。

二、昆明市A区医保两定机构稽核过程现状和分析

昆明市A区的定点医疗机构数量2017年为65家，2018年为100家，2019年为203家，每年医疗保险管理局都会对两定机构进行全覆盖的核查。……