ADC值在高级别胶质瘤与中枢神经系统淋巴瘤中的比较

吴玲 王冬女 朱华勇 李杨飞 李欣 庞坚信 郑珂 胡安夏 季文斌*

原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种罕见的中枢神经系统的恶性淋巴瘤［1］，高级别胶质瘤（HGG）是成人脑内最常见的原发性恶性肿瘤，二者在影像学上有较多相似点［2］，由于治疗方案差异较大，因此术前准确诊断PCNSL和HGG至关重要。本文回顾性分析二者常规MRI平扫、增强、扩散加权成像（DWI）特点，并测量肿瘤实质区的ADC值进行定量分析，为HGG与PCNSL的鉴别诊断提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月至2018年12月本院放射科图片存档及通信系统（PACS）中经手术、病理或穿刺证实的PCNSL和HGG的患者。纳入标准：（1）无任何免疫系统疾病；（2）扫描前未经过放疗、化疗等治疗；（3）术后病理诊断HGG或PCNSL。排除术后随访发现有其他系统淋巴瘤。最终纳入10例HGG［男4例，女6例；年龄（58.70±12.26）］和10例PCNSL［男7例，女3例；年龄（56.60±9.02）岁］。

1.2 方法 （1）检查方法：采用美国GE 3.0T Discovery 750 MR机器，8通道头线圈，对所有患者行常规T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及增强扫描。参数如下：T1WI，TR 1750 ms，TE 24 ms，矩阵 320×256；T2WI，TR 4600 ms，TE 110 ms，矩阵320×320；液体衰减反转恢复（FLAIR）序列，TR10000 ms，TE70 ms，矩阵320×256，FOV24 cm×24 cm；DWI序列，b=1000，TR6265 ms，TE101.6 ms，NSA1，矩阵100×100；增强扫描注射造影剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），剂量为0.1 mmol/kg，采用高压注射器经肘静脉注射；以上序列层厚5 mm，层间距1 mm。（2）数据测量和分析：应用高级图像后处理工作站GE ADW4.4，使用FunctionTool6.3软件对所扫描的DWI原始数据进行分析，由经过培训的住院医师在工作站得到ADC图，选取病灶最大层面，在病灶强化的实质部分及对侧正常区域（若对侧无正常脑实质，选取远离病灶水肿区的正常脑组织作为正常对照区域）分别放置感兴趣区（ROI=32 mm2）测量ADC值的大小，且每次放置时ROI的大小以及形状保持一致，放置时应尽量避开出血、坏死、脑沟、脑室以及邻近的血管等结构，每个位置的ADC值均测量3次取平均值，以减小随机误差。（3）图像资料分析：所有患者均由2名主治医师在不知道病理结果的情况下，通过PACS系统依靠以下定性指标进行诊断：①病灶数量；②肿瘤的部位；③肿瘤形态，有无囊变、坏死、出血、钙化；④瘤周水肿；⑤信号特点；⑥强化特征。

1.3 统计学方法 采用 SPSS17.0统计学软件。符合正态分布计量资料以（x±s）表示，用两独立样本t检验；计数资料用Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 见表1。

表1 两组患者临床资料

2.2 两组常规MRI平扫及增强图像特点 10例GBM患者共12个病灶，病灶分布位置主要为额颞顶叶，其中2个病灶发生跨中线生长，以中重度水肿为主，12个病灶均发生囊变，以内部囊变为主，6个病灶出现点状或片子出血，强化特点以花环样强化为主，部分呈轻度线样强化。10例PCNSL组共20个病灶，病灶分布位置以基底节区、丘脑、枕叶等靠近中线区的位置为主，1个病灶累及胼胝体、扣带回跨中线生长，水肿程度多为轻度水肿，3个病灶出现囊变，未见出血病灶，强化以明显均匀强化为主，部分出现“握拳征”。见图1、2。

图1 左侧海马胶质母细胞瘤

2.3 两组患者DWI信号、ADC值比较 见表2、3。

表2 两组患者DWI信号比较（n）

图2 胼胝体压部淋巴瘤

表3 两组患者ADC值比较

2.4 病理结果 HGG镜下见异型细胞排列密集，弥漫性分布，见多灶性坏死，周边肿瘤细胞放射状排列，见多量瘤巨细胞，间质血管增生，部分区出血；仅有3例做基因检测，其中2例IDH野生型，1例ATRX野生型，TERT 突变型。PCNSL10例均为弥漫大B细胞淋巴瘤，镜下显示：淋巴样细胞弥漫浸润性生长，细胞体积大，胞浆较丰富，核大圆形，卵圆形，肾形或不规则形，染色质均匀，核仁明显，核分裂易见，见大片凝固性坏死组织。

3 讨论

本资料显示，PCNSL与HGG患者平均年龄和性别特征差异无统计学意义（P＞0.05），即二者从发病年龄和性别上很难进行鉴别。由于二者的治疗方案不同，因此影像学诊断对于患者的诊断及鉴别诊断尤为重要。PCNSL是指局限于中枢神经系统（CNS）和/ 或眼内的淋巴瘤。PCNSL占原发脑肿瘤 3%～6%，＞95%的PCNSL为弥漫性大B细胞淋巴瘤，本研究排除系统性淋巴瘤累及中枢神经系统和AIDS相关缺陷淋巴瘤［3］。其发病部位多以中线为主，研究报道60%～70%为双侧对称室管膜下多发病变，30%～40%为单发病灶，可位于大脑半球深部、脑室周围、蛛网膜下腔、胼胝体或小脑，也可累及脑膜［4］。本研究共10例PCNSL患者，有5例患者多发病变，分布位置以中线为主，与之相符。MRI图像上，PCNSL具有一定的特征：T1WI呈稍低、T2WI稍高信号，周围水肿轻，囊变、坏死少见，DWI呈稍高信号，增强后大部分呈明显均匀强化，可见“握拳征”。病理上PCNSL是乏血供肿瘤，但由于肿瘤呈血管中心型生长方式，肿瘤细胞侵蚀破坏固有血管，并于血管壁和血管周围呈袖套状生长，导致血脑屏障破坏，对比剂渗透入病灶，出现明显强化。MILLS等［5］研究表明脑淋巴瘤在组织学上无明显的血管内皮细胞增生、缺乏新生血管生成，血流灌注量也较低。有研究表明［6］，PCNSL增强后实性部分明显强化，可出现脐凹征、握拳征、马蹄征、尖角征、蝶翼征等多种强化方式，这可能与肿瘤内部呈多中心生长相关。HGG病灶多单发，部分可跨中线生长，囊变、坏死多见，MRI多表现为信号不均匀，增强后多呈花环样强化［7］。本研究10例HGG患者共12个病灶，2个病灶跨中线生长，12个病灶均发生囊变，以内部囊变为主，6个病灶出现点状或片状出血，强化以花环强化为主。与之符合。HGG多呈浸润性生长，新生肿瘤血管丰富，因此随着肿瘤的生长内部血管不能供应增殖的肿瘤细胞，此时就会出现囊变坏死。但当肿瘤未发生坏死、囊变时，常规影像学表现鉴别二者有一定困难。

扩散加权成像（DWI）已被广泛用于脑肿瘤评估，被认为是检测活组织水分子扩散差异的最敏感方法。而DWI所测量的分子运动是以ADC来表达，ADC值与肿瘤细胞结构密度呈负相关［8］。本资料中两组ADC值差异有统计学意义（P＜0.05）。与文献报道相似。肿瘤细胞异型性越高，细胞越丰富，细胞体积越大，细胞间隙变小，则弥散受限。PCNSL的肿瘤细胞比HGG的排列更密集、核浆比例高、细胞体积大、细胞间质减少、细胞外间隙小，导致PCNSL的肿瘤细胞水分子弥散受限更强，在DWI上信号更高，ADC值低，而HGG的肿瘤呈浸润性生长，新生肿瘤血管丰富，易出现囊变和坏死，导致DWI信号不均匀，内部可见含铁血黄素沉积，导致信号降低。