关节镜下微创固定技术治疗胫骨平台骨折的临床疗效

林红明 孙斌 虞杰 张浩 吴旭东*

胫骨平台骨折是一种膝关节内常见的骨折，其占全身骨折的1.2% 左右［1］。因涉及膝关节关节面的损伤，因此需要对关节面进行精准复位，否则会增加创伤骨性关节炎的发生率，进而影响患者的生活质量［2］。对于胫骨平台骨折，切开复位内固定（ORIF）是标准的治疗方法。但是，ORIF可能会引起一些并发症，如感染，固定失败等［3］。本文比较关节镜下微创固定与传统切开复位内固定术治疗胫骨平台骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年8月至2020年6月本院胫骨平台骨折患者42例，按Schatzker分类法［4］：Ⅰ型11例、Ⅱ型18例、Ⅲ型13例。依据治疗方式不同分为，观察组20例，男12例，女8例；年龄34～61岁，平均年龄（44.65±8.27）岁。对照组22例，男16例，女6例；年龄30～58岁，平均年龄（40.14±7.23）岁。两组患者性别、年龄、既往身体健康程度等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。致伤原因：摔伤26例，车祸伤16例。均为闭合伤，均合并不同程度的半月板、韧带损伤，无神经损害症状，经X线、CT、MR检查确诊。受伤至手术时间2～6（4.07±0.92）d。

1.2 方法 （1）关节镜下微创固定技术：麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾，上止血带，膝关节常规内外侧入路，关节镜下全面检查关节内损伤情况，生理盐水反复冲洗，清除淤血及游离骨碎屑，根据术中所见，行半月板成形或缝合，交叉韧带止点撕脱骨折一期锚钉修复，交叉韧带断裂行二期重建。Schatzker I 型骨折，置入1～3枚克氏针撬拨复位，关节镜下确认关节面平整，然后点式复位钳加压，镜下确认骨折端无分离，术中透视骨折位线良好后，以合适数量的螺钉骨折；对于SchatzkerⅡ型、Ⅲ型骨折，在远离塌陷区，先以克氏针临时固定，应用交叉韧带重建定位导向器定位塌陷区，沿导针作骨隧道，置入顶棒并向上敲击以复位塌陷的关节面，术中透视确认骨折复位情况，并在关节镜直视下以探针辅助复位并确认骨折已复位，取自体骨或人工骨行打压植骨，克氏针临时固定，再以螺钉进行内固定（见图1）。（2）传统切开复位内固定技术：麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾，上止血带，于膝关节内侧或前外侧作切口，暴露胫骨平台，切开关节囊，半月板以2-3道缝线临时缝合，向近端牵引，暴露骨折断端，复位骨折，恢复关节面平整，根据骨质缺损情况植骨，以钢板或螺钉固定，修复关节囊、半月板，逐层缝合关闭切口。（3）术后处理：术后抬高患肢，膝周冰敷48 h，1次/2 h，无需石膏固定或支具保护，麻醉苏醒即刻开始踝泵、股四头肌等长收缩训练；术后第1天，在疼痛耐受的情况下，可开始主动膝关节屈伸功能锻炼，不限制活动范围，术后2周切口拆线，术后3个月完全负重行走，加强股四头肌肌力训练。观察组围术期常规不应用抗生素，术后口服院内制剂解毒凉血汤（金银花 15 g，连翘10 g，牛蒡子15 g，大蓟10 g，没药10 g，赤芍10 g，元胡10 g，血余炭10 g，制大黄10 g，丹皮10 g，焦山栀10 g，甘草5 g），2次/d，1袋/次，共7 d。对照组术后24 h内常规应用抗生素预防感染。

图1 关节镜下微创固定技术示意图

1.3 疗效评价标准 术后1、3、6个月，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）［5］评价疼痛缓解程度，膝关节屈伸活动范围评估功能恢复情况；术后1年采用Lysholm膝关节评分［6］，从跛行、拄拐、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲方面进行临床疗效评价，满分100分。1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料用（x±s）表示，两组比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

42例患者均获得随访，时间12～14个月，平均（12.67±0.73）个月。对照组1例患者切口感染，两次清创VSD后，切口愈合，其余41例患者切口均Ⅰ级甲等愈合，观察组1例患者出现螺钉尾部刺激皮肤，膝关节活动时出现局部疼痛及压痛，予以术后12周拆除此枚螺钉。所有患者均未出现骨折移位、关节面塌陷及内固定失效等并发症。42例患者骨折均获得愈合，观察组平均（11.40±1.05）周，对照组平均（16.45±3.05）周，观察组骨折愈合时间小于对照组（t=-7.036，P＜0.05）。观察组术后1、3、6VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。观察组术后1、3、6个月膝关节屈伸活动范围均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。观察组术后1年Lysholm膝关节评分总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组术后VAS评分比较［分，（x±s）］

表2 两组术后膝关节屈伸活动范围比较［° ∠，（x±s）］

表3 两组术后1年Lysholm膝关节功能评分比较［分，（x±s）］

3 讨论

胫骨平台骨折的治疗原则是获得一个稳定的、对线和运动良好以及无痛的膝关节，最大限度减少创伤后骨关节炎的发生［7］。采用关节镜辅助下微创固定，完全符合上述治疗原则，且具有独特的优势：（1）关节镜下准确评估关节腔内解剖结构损伤情况，判断预后。（2）在处理胫骨平台骨折时，可同时进行半月板、韧带损伤的修复。（3）精确定位塌陷骨块，直视下确定骨折解剖复位情况，判断克氏针及螺钉固定位置。（4）无需剥离骨膜，未破坏骨折周缘软组织血运，有利于骨折愈合，降低感染。（5）未切开关节囊，未对肌肉进行分离，切口小，固定可靠，有利于早期功能锻炼，减少膝关节粘连及关节僵硬发生。（6）特别是对于后外侧平台骨折，避开神经血管，明显降低手术风险。

关节镜辅助下微创固定技术注意事项如下：（1）将CT三维重建、磁共振检查与关节镜检查有机结合，全面评估关节损伤情况。（2）建议受伤3d后再进行手术，视野更加清晰。（3）在处理骨折前，先对韧带及半月板进行修复，可避免对骨折复位的干扰。（4）巧用前交叉韧带重建定位器。（5）横向撬拨复位与骨隧道内推顶复位交替进行，提高骨折复位效率。（6）骨隧道内植骨量根据骨折复位情况而定，考虑到骨吸收与关节面沉降，作者的经验是关节面稍抬高1 mm左右为准。（7）克氏针及螺钉固定时，须电透机与关节镜下确认是否进入关节腔，螺钉应准确固定于塌陷骨折块下方，根据骨折类型及塌陷范围，使用合适的螺钉数量，并分散固定，支撑作用力更强。（8）在后外侧平台固定时，注意神经血管的保护，避免误伤。（9）拧入螺钉前，建议应用埋头器进行扩口，避免钉尾对皮肤刺激。

值得注意的是，观察组其中1例患者出现一枚螺钉尾端刺激皮肤，表现为活动时疼痛及轻压痛的情况，考虑与螺钉尾端拧入不足及患者较瘦有关，对于此类并发症，拧螺钉时尽可能使螺钉与皮质贴合或稍压缩，或使用埋头器，避免钉尾刺激皮肤。若刺激皮肤所致不适，影响日常生活时，可考虑早期（术后10～12周）局部麻醉下拆除此螺钉，拆除后不负重行走4周，避免术后骨折再移位的发生。

综上所述，关节镜辅助下微创内固定治疗胫骨平台骨折，并发症少，固定可靠，骨折愈合率高，可早期功能锻炼，是一种理想的手术治疗方式。