CT引导下单次穿刺枕大神经及颈2背根神经节脉冲射频治疗颈源性头痛的疗效观察

温春蕾 李民仆 周佳妮 张娟*

颈源性头痛（CEH）是一种伴随颈部肌肉僵硬的疼痛综合征，发病率为1%～13.8%［1］，疼痛从上颈部向枕骨、耳朵和前额扩散，是一种剧烈、慢性、偏头痛样疾病。传统疗法包括按摩、针灸、神经阻滞、非甾体抗炎药、抗抑郁药和抗癫痫药物等，疗效差别较大。随着医学技术的改进，颈2背根神经节（C2-DRG）脉冲射频（PRF）为治疗CEH 的新技术之一，不少学者认为此方式控制疼痛的作用更明显［2］。C2-DRG主要由感觉神经组成，而C2后支向外伸入后内侧支，与C3纤维形成枕大神经（GON），支配枕部感觉及运动［3］。本文探讨CT引导下单次穿刺经两个位点PRF治疗颈源性头痛的疗效及可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019年6月至2021年3月浙江省中医院疼痛科接受治疗患者64例。本项目经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①均经影像学检查、体格检查、临床表现等综合判定，符合《国际头痛疾患分类第3版（试用版）》中CEH诊断标准；②既往未接受射频治疗。排除标准：①头颈部器质性病变或精神、心理导致的头痛；②穿刺部位感染；③凝血功能异常；④不适合俯卧位手术患者。

1.2 方法 患者俯卧位躺在CT床上，胸部放置一个薄枕头，面部放在一个固定高度的垫圈上，以便充分暴露手术区域（颈枕部）。扫描C1～2椎间隙范围，CT上确定穿刺针至C2-DRG的最佳路径。穿刺部位皮肤消毒，用1%利多卡因行局部浸润，根据设定的路径插入射频套管。到达靶点后取套入射频电极并切换至刺激模式。设定射频治疗仪刺激频率，感觉模式50 Hz，电压0.4 V，患者发生放射痛；或运动模式刺激频率2 Hz、电压0.3 V，发生规律性肌肉跳动，则成功穿刺；根据神经反射情况找到GON。再次进行CT扫描，进行安全性评估，确定射频针的位置，进行PRF，GON脉冲治疗后，重复该过程，当CT扫描针尖到达寰枢关节后椎管前1/3部位以找到C2-DRG并完成PRF。治疗完成后，拔出射频电极、射频针、套管针等，持续按压穿刺点15 min，患者未出现异常则可送入普通病房。见图1。

图1 CT影像

1.3 疗效评估 根据实际神经电刺激结果记录神经和两侧穿刺成功率。当刺激电压xiaoy≤0.4V时诱发神经反射，认为穿刺成功。疼痛评估分术前评估、术后2周及术后3个月评估。疗效评估包括评估疼痛强度和每周疼痛频率。疼痛强度使用视觉模拟评分（VAS）评分。每周疼痛发作的频率记录分布为：手术前1周，手术后2周和3个月的最后1周。所有数据收集和随访记录均由2名不参与CEH诊疗的人员协助完成。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件。计量资料以（x±s）表示，计数资料以n（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CEH患者一般资料 见表1。

表1 CEH患者人口学和临床特征（n=64）

2.2 双侧GON与C2-DRG穿刺的成功率比较 所有患者均穿刺成功达到靶点，显示0.4V时刺激神经反射，左右侧比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

2.3 手术前后疼痛评估 疼痛程度和频度均较术前明显降低（P＜0.05），但二者术后3个月均轻度回升（P＜0.05）（见表2）。1例患者术后出现低颅压性头痛，考虑是穿刺导致的脑脊液的渗漏。该患者在对症治疗后完全康复，随访期间未见其他并发症。

表2 手术前后疼痛评估（x±s）

3 讨论

慢性头痛是世界上第三大慢性疾病［4］，CEH目前病因尚不明确，特点是疼痛从上颈部向枕后区和耳周区放射，偶累及额头和眶周区。部分CEH临床表现与偏头痛和紧张性头痛重叠［4］，尤其是无先兆偏头痛，易导致误诊。因此准确鉴别头痛种类，并给予正确干预为治疗的前提。现治疗CEH的方法有多种，包括手术、微创、神经阻滞、中医中药、物理治疗、药物等，但因CEH 病情程度、病程长等因素影响，大部分患者接受综合康复辅助治疗和药物保守治疗，疗效不理想，因此近年医学界将PRF、神经阻滞等方式引入到CEH疾病治疗中。

研究认为［5］，在三叉神经尾侧核，末梢束的感觉神经纤维和上颈椎颈神经根的感觉神经纤维可以相互作用，传递疼痛信号。有研究提出机械压迫理论，认为神经分布过程中，可能受到骨关节、椎间盘、软组织等压迫，从而产生疼痛。这表明，CEH是一种退行性或慢性改变疾病。炎症介质对局部神经的刺激也被认为会引起CEH，最常见原因是颈椎间盘突出并将炎性介质释放到髓核。寰枢关节负责头部的旋转运动［7］，临床上最常见不对称原因是关节半脱位，主要是外伤所致，研究［8］认为退行性改变也可能导致这种缺陷，然后出现CEH样症状。

PRF作为一种微创治疗方法在疼痛治疗中已有较多应用。PRF针尖温度设置为42℃，这能够刺激神经以减轻疼痛而不损伤神经［9］。PRF的最佳刺激参数和治疗时间是今后研究的重点。本资料结果显示，患者术后疼痛强度和频率较术前明显改善，表明PRF在CEH治疗中的有效性，长期疗效有待进一步观察。

C2-DRG的位置增加穿刺的风险。其内侧与颈脊髓相邻，仅由黄韧带保护。外侧接近椎动脉，少数存在解剖变异。目前，相对于CT引导，X射线和数字减影血管造影（DSA）在临床上应用较为普遍。后者优点是操作简单，对体表征象成像清晰，但软组织分辨率低。CT扫描的优点是高对比度和高空间分辨率，能清楚显示针尖与周围结构的关系。C1～C2椎间隙的CT图像显示一层包含C2-DRG和GON，C2-DRG多见于椎体下半部，略位于硬脊膜外侧，而GON见于浅表肌间隙。因此，两个目标均可以在一次穿刺中到达。超声引导被广泛研究，但因需要较高的操作要求［10-11］，临床使用不广泛。作者认为CT引导下的穿刺是最具成本效益的［12］。由于第三枕神经（TON）也支配靠近颈部的枕后区。当神经刺激离项上部和枕外隆突附近较近时，其可能引发TON的反射而不是GON［13］，需要辅助解剖进一步认证。

C2-DRG及GON的PRF安全性高，疗效好。这两种穿刺治疗结合单一经皮穿刺中的方法，表明这种方法是可行的，在减少穿刺损伤的同时也有较好的疗效。由于样本量少、随访时间短等，需要更长时间的随机对照试验来进行验证。