原发性肝癌热消融术后并发膈疝的研究进展

张玉蓉， 王晓栋， 朱晓宁， 汪 静

西南医科大学附属中医医院 肝胆病科， 泸州 646000

原发性肝癌(肝癌)是全球第六大常见肿瘤，癌症相关死亡的第四大原因，目前发病率在世界范围内呈明显上升趋势[1]。肝移植、手术切除和消融治疗是早期肝癌的根治性疗法，其中消融治疗是小肝癌及不能手术切除病例的重要替代疗法[2-5]，且有研究[6]表明，经皮热消融治疗是目前肝癌的首选治疗手段。射频消融(radiofrequency ablation，RFA)和微波消融(microwave ablation，MWA)是常用的热消融手段，疗效明确、安全性好[7]，与肝切除术相比具有微创、经济、可重复操作等优点。随着热消融技术的广泛应用，其并发症亦备受关注，主要包括腹腔内出血、门静脉血栓形成、胆道瘘管和肝损伤等[8-9]。同时，一些相对少见且严重的并发症逐渐被发现，膈肌损伤进展的膈疝是其中之一。膈疝是由于膈肌缺损导致腹腔脏器组织等疝入胸腔的疾病，先天性膈疝较常见，获得性膈疝相对少见，多发生在钝性或穿透性创伤导致膈肌损伤后，少数获得性膈疝的病例是自发发生或由医源性原因引起。报道显示膈肌损伤的发生率不到1%[9-12]，但医源性膈疝发病较为隐匿，临床认识不足，可能危及生命，总体死亡率较高[13]。且这种损伤的自然史尚不清楚，现就其发生发展与防治策略作一系统综述。

1 可能的危险因素

文献报道显示，29例膈旁肝肿瘤经RFA治疗后，其中5例(17%)发生膈损伤[14]，且肿瘤病灶多位于肝脏第4、5、6、8段[15-32]，其中肝右叶S8段最多见(18/23，78.3%)，表明病灶临近膈肌是消融术后发生膈疝的重要条件。但对于临近膈肌处肝肿瘤热消融术后并发膈疝的发生机理尚不清楚，可能与消融治疗期间间接热损伤、晚期肝硬化等因素有关[15]。

1.1 间接热损伤 RFA和MWA均是利用局部组织温度升高致组织发生凝固性坏死，从而达到消灭肿瘤目的的技术手段。由于反复的消融治疗肝癌，局部热损伤易引起膈肌炎症反应，并逐渐发展为纤维化，最终削弱膈肌纤维，导致膈肌迟发性穿孔，直至膈疝发生[20]。因此有专家认为使用冷冻消融可能有助于降低膈肌损伤的风险，因为冷冻消融可以更好的保护组织的胶原结构[33]，但亦有1例经皮冷冻消融位于膈旁的肝肿瘤6个月后发生膈疝的病例报道[34]，表明冷冻消融亦有发生膈肌损伤的风险。综上，消融治疗产生的热损伤可能是膈肌损伤的影响因素，但仍需更多临床证据支撑。

1.2 晚期肝硬化 众所周知，肝硬化晚期肝脏进行性缩小，故膈肌和肝脏之间的空间相对增大，若此时伴有膈肌损伤或穿孔，则给腹腔脏器疝入胸腔提供了空间和机会。Nagasu等[15]发现，在RFA治疗后并发膈疝的5个病例中，CT动态观察显示其中4例均有肝脏进行性萎缩。且有1例肝癌合并肝硬化，肝脏显著缩小，自发性右膈破裂致膈疝的病例报道[35]。同时，肝硬化晚期患者多伴严重肝功能不全、腹水、胸腔积液等并发症，使受损组织无法充分愈合，从而进一步导致膈肌损伤并穿孔。本文总结文献报道的23例病例中，21例(91.3%)伴有肝硬化，5例Child-Pugh分级C级，因此认为晚期肝硬化可能是膈肌穿孔和膈疝的原因之一(表1)。

同时，笔者认为消融术后膈疝的发生可能与其他引起腹压增高的并发症有关，如腹水、肠梗阻等。不难理解，腹压增高，若同时伴膈肌穿孔，则腹腔脏器疝入胸腔的概率增加，从而导致膈疝的发生，但尚需进一步研究证实。

2 诊断及治疗

回顾病例报道发现，肝癌消融术后发生膈疝的时间间隔较长，多为迟发型膈疝。23例病例中，发生膈疝的平均时间为22.09个月(7～96个月)，但多集中于10～20个月(13/23，56.5%)(表1)，间隔时间跨度大，增加了预测和诊断术后膈疝发生的难度。

膈疝的影像学检查典型表现为：一侧膈肌抬高，膈面模糊，膈肌欠连续，胸内有大小不等的圆形透光区或液平，胸腔内可见胃泡或肠襻影，患侧膈面上方出现气泡或致密影，心脏和纵膈向健侧移位等[19]。但在膈疝发生之前，膈肌损伤或膈肌穿孔无脏器疝入时常缺乏特异性临床表现和影像学特征，初期通常难以发现，进一步增加了其诊断难度，故密切影像学随访显得尤为重要。

对于消融术后膈疝的治疗，由于部分病例无症状，于常规检查时发现，可暂不处理，定期随访观察。多数病例因剧烈腹痛或呼吸困难等急症入院，主要与疝入胸腔脏器的功能改变和胸内脏器受压引起的呼吸循环障碍有关，起病急，病情重，严重者可危及生命，文献[13]报道建议应及时行外科修复手术治疗，其安全性和有效性均得到证实，且对提高患者生存率至关重要。本文综述的23例病例有20例(87.0%)进行了手术修复治疗(另有2例无症状，采取保守治疗，1例未提及治疗方式)，术后患者均恢复良好(表1)，表明及时的外科手术修复治疗至关重要。

3 预防

在计划肝肿瘤热消融时，尤其对于临近膈肌的病灶，临床医生应意识到膈肌损伤的风险和潜在的并发症。且术后应定期随访，密切关注膈肌情况，以便及时处理，降低病死率。此外，亦可采用人工腹水、人工胸水、经腹腔镜消融或联合其他局部治疗方法减少对膈肌的损伤。

表1 肝癌热消融术后并发膈疝23例病例报道

3.1 人工腹水 由于肺内气体的影响，部分邻近膈肌的病灶在常规超声上显示欠佳，给消融治疗带来困难。人工腹水能提高邻近膈肌病灶的显示清晰完整度，且能将肝脏与横膈分隔开，增加病灶与肺的距离，降低肺内气体的干扰影响，从而提高病灶的声像图质量，拓宽热消融治疗肝癌的指征[36]。同时，由于腹水的阻隔，热量不易传至膈肌，可以有效减少消融引起的热损伤。多项研究[36-38]证实，热消融治疗中应用人工腹水对膈肌等高危部位的肝细胞癌的治疗是可行和有效的，能有效改善预后，减少膈肌损伤等相关并发症的发生。近年来随着人工腹水技术的不断成熟，经皮消融邻近膈肌肝癌所面临的问题得到一定程度解决，其应用价值亦得到临床认可。

3.2 人工胸水 有专家[39]认为人工腹水的效果不如人工胸水，因为腹腔体积大，人工腹水模型建立困难，注入的腹水量不固定，实时流动，且部分病灶与膈肌存在粘连，人工腹水无法将之分开。唐田等[40]发现，应用超声引导联合人工胸水MWA治疗膈顶部肝肿瘤可以清楚显示肿瘤，且具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。但其远期疗效仍需大样本对照试验进一步研究。

3.3 经腹腔镜消融 腹腔镜下消融由于精准的定位及清晰的手术视野等优势，可对病灶周围组织器官进行有效保护，在临床得到越来越多的应用。一项涉及815例患者的研究[41]显示，经腹腔镜MWA是不适合手术切除或消融治疗的困难部位肝癌的潜在替代疗法，具有良好的安全性。陈书德等[42]研究显示，对60例肝癌患者分别行经腹腔镜RFA和经皮RFA治疗，经腹腔镜RFA的复发率和严重并发症的发生率较低，安全性更高，尤其在治疗膈顶等特殊部位肝癌更具优势。表明腹腔镜下消融治疗膈肌等困难部位肝癌具有良好的临床应用价值，但对手术医师的操作技巧要求较高。

3.4 联合其他局部治疗方法 对于邻近肝门、胆囊、膈肌等重要组织的病灶，可对肿瘤组织实施经肝动脉化疗栓塞和消融联合治疗，在达到肿瘤完全消融的同时，减少邻近重要脏器热损伤的发生率，提高治疗的安全性[43]。有研究[44]显示，对膈附近的小肝癌进行右膈下动脉化疗栓塞和RFA联合治疗后，未发生严重的膈肌损伤，具有良好的有效性和安全性，但尚需大样本研究支持。

4 小结

综上，随着局部消融治疗的广泛开展，肝癌患者消融术后继发膈疝的发生会越来越多，应该引起重视。在对邻近膈肌的肝肿瘤进行消融时，临床医生应尽量设计出避免膈肌热损伤的方法，术后随访监测应尤其关注有腹痛、呼吸困难、肠梗阻、胸痛和胸腔积液等症状的患者，同时影像科医生应注意观察膈肌的完整性，并着重观察膈肌损伤发展到膈肌穿孔直至膈疝的发病机理及可能的危险因素，以达到早期诊断、及时干预、减少死亡风险的目的。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：张玉蓉、汪静对文章的思路有关键贡献；王晓栋、朱晓宁参与修改文章关键内容。