基于RBRVS的绩效考核对儿科医师医疗行为影响的研究

李 昃 邓 莉 段 洁 郭楚豪 龙莹纯 唐 硕

湖南省儿童医院 湖南长沙 410007

随着医改逐渐深入，现代医院管理制度要求要健全绩效考核制度，医院要建立对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核[1]。相对价值比率(resource-based relative value scale,RBRVS)[2]主要以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医务人员的劳务费用，其综合了医生劳动强度、风险和技术含量，能够较好地体现医生的劳动价值，鼓励多劳多得，优劳优绩，有利于充分调动职工的积极性，发挥绩效导向作用。目前国内对于RBRVS绩效考评模式指标体系的构建及应用研究屡见不鲜[3-6],主要集中在RBRVS指标体系建立和在综合性医院应用研究，但在儿童专科医院开展研究较少。儿科因其儿童患者的特殊性，医生面临工作压力大、任务重、待遇低等问题，导致儿科医务人员其工作积极性相比于综合性医院较低[7]。因此，通过基于RBRVS绩效考核多维度考量儿科医师工作价值，对更科学地引导其医疗行为，提升其工作积极性意义重大。本研究基于H儿童医院实施RBRVS绩效考核模式后，从医院服务量、收治病种难度、医疗质量和运营效率等四个维度，来评价基于RBRVS绩效考核实施后对儿科医师医疗行为的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

H儿童医院自2018年开始进行绩效改革，对原基于收支为基础的绩效考核进行了调整，采用基于RBRVS的多维度综合绩效考核。RBRVS项目点值的设定综合考虑了医生执行项目的工作时间、劳动强度、专业成本，且充分考虑到儿科患者的特殊性，对新生儿、婴幼儿设置了点值加成。结合疾病的疑难危重程度、项目成本和工作质量，设置考核指标，进行综合评价。通过绩效考核，鼓励儿科开展技术要求高、风险程度大的技术项目，收治年龄小、疑难危重程度高的患者，开展复杂疑难手术，提高医院和科室的核心竞争力；鼓励儿科医师通过科学的方法，改进技术方法，改变行为习惯，控制各项成本支出，提升医疗服务能力，合理地增加科室效益；强调医疗服务质量，选取关键且重要的质量考核指标，解决注重服务效率而不注重服务质量的弊端，促使医院(科室)良性发展，提升医疗服务内涵。本文将以H儿童医院基于RBRVS的绩效考核应用为案例研究，从医疗服务量、疑难危重难度、医疗质量和运营效率方面设定指标进行考量，评析该考核方法对医师医疗行为影响。

1.2 研究方法

医院绩效考核指标体系能够实施和运行的基础是分层次设置多个具体、可量化、可操作的考评指标[8]。收集该院2017—2019年财务报表及绩效系统中关于医院服务量、收治病种难度、医疗质量和运营效率等数据。医院服务量采用门急诊人次数、出院患者人次数和手术台数评价；收治病种难度采用开展四级手术台次数和ICD-10评价；医疗质量采用患者满意度、抗菌药物使用强度、核心技术开展和收入结构评价；运营效率采用用床位周转率和平均住院日评价。比较实施RBRVS绩效考核模式2017年和2019年前后对比医院服务量、收治病种难度、医疗质量和运营效率等情况，分析RBRVS绩效考核模式对医师医疗行为影响，所得数据用Excel和SPSS 25.0软件进行整理和分析。

各指标定义如下：①门急诊人次：报告期内实际门诊和急诊挂号人次数统计，不包括健康体检者；②手术台次数：报告期内出院手术人数中，同一患者一次住院施行多次手术的，按实际施行的手术台次数统计; ③四级手术占比：出院患者四级手术台次数(出院患者住院期间施行四级手术和按照四级手术管理的介入诊疗人数之和)/同期出院患者手术台次数(同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计)×100%；④ICD-10：国际疾病分类(international classification of diseases,ICD)[9]是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法表示的体系，目前通用的是第10次修订版，统称为ICD-10，其数值来反映收治疑难程度，取值范围在1～4，数值越大说明收治疾病的疑难程度越高；⑤患者满意度：指医院总体满意度，包括门诊患者、住院患者总体满意度的平均值；⑥抗菌药物使用强度(DDDs)：年度住院患者在住院期间抗菌药物消耗量/同期收治患者人天数×100；⑦核心技术覆盖率：开展核心技术覆盖清单所列技术项目数/126项×100%，该126项为《国家儿童医学中心及国家儿童区域医疗中心设置规划》中所列核心技术清单项目数；⑧药品收入占比：药品总收入(不包含中草药)/总医疗收入×100%；⑨耗材收入占比：耗材总收入/(总医疗收入-药品总收入)×100%；⑩医疗服务收入占比：医疗服务总收入(不包含药品、耗材、检查检验收入)/医疗总收入×100%；平均住院日：出院患者占用总床日数/同期出院人数；床位周转次数：出院人数/平均开放床位数。

2 结果与分析

2.1 医院服务量

实施RBRVS绩效考核后，2019年较2017年门急诊人次数增加了9.85%，出院人次数增加了6.82%，手术台次数增加了9.30%，见表1。

表1 2017—2019年H儿童医院医疗服务量情况对比

2.2 收治病种难度

实施RBRVS绩效考核后，2019年较2017年四级手术占比增加了2.41%，ICD-10增加了10.76%，核心技术覆盖率增加了22.22%，见表2。

表2 2017—2019年H儿童医院收治疾病难度情况对比

2.3 医疗质量

实施RBRVS绩效考核后，2019年较2017年患者满意度评分增加了4.81%，抗菌药物使用强度(DDDs)下降了30.22%，药占比、耗占比分别下降了1.22%和1.38%，医疗服务收入占比增加了2.15%，见表3。

表3 2017—2019年H儿童医院医疗质量情况对比

2.4 运营效率

实施RBRVS绩效考核后，2019年较2017年平均住院日下降了0.7天，床位周转次数上升了9.28%,见表4。

表4 2017—2019年H儿童医院运营效率情况对比

3 讨论

3.1 绩效导向体现多劳多得，儿科医师收治积极性提升

在实施RVRVS绩效考评之前，H儿童医院单纯从收支结余考量医师绩效，未充分体现儿科医师的工作价值；且收支结余为导向的绩效考评会使得医师更多地关注医疗收入，对每一个患者甚至会通过加大开单力度来提升收入，在同等患者数量的情况下就能达到绩效考核的要求，从而对收治患者的意愿表现出消极被动，致使医院服务量难以提升。2018年实施RBRVS绩效考评后，通过对工作量进行考量，绩效导向体现多劳多得，医师不得不改变原有开单逐利的行为，更多地关注工作量的增长，从而开始愿意收治更多患者，医疗服务的积极性明显增加，从而促进医院服务量明显上升。分析结果显示，2019年H儿童医院门急诊人次数和手术台次数较2017年实施前上升近10%，出院患者人数上升近7%，可见RBRVS绩效考评能够有效提升医师收治患者的积极性。这也与既往研究一致，RBRVS绩效考核从多个维度对医务人员进行考评，打破既往单纯以收支为核算方式，通过考量工作服务量来体现了多劳多得的原则，充分调动了医务人员工作积极性[10]。而有研究表明，医师的医疗行为又决定了医院服务能力的综合水平[11]，通过改变医生的诊疗行为从使得医院服务量得到改善提升；因此，实施RBRVS绩效考核改变了医师收治患者消极被动的行为，提升了医院服务量。

3.2 绩效向危重疑难和核心技术倾斜，儿科医师开展核心技术和收治疑难危重患儿积极性提升

作为一家三甲儿童医院，2019年H医院全院ICD-10、四级手术占比和核心技术开展覆盖率相比于2017年实施前均有明显提升，医师收治患儿病种逐渐向疑难危重转变，让更多的普通患者、轻症患者分流到基层医院。这符合国家三级公立医院绩效考核明确提出的要推进分级诊疗制度建设，引导三级公立医院落实功能定位[12]。H儿童医院实施的RBRVS绩效考核，在充分考虑医务人员的劳动价值与疾病复杂程度，针对医疗服务价格收费与医师价值体现不一定相匹配的实际情况，如部分难度大、技术要求高的技术，医疗服务价格并不高，通过设定点值进行适当修正，更充分地体现医生的劳动价值。结合不同系统的学科特点调整绩效导向，外科科室激励权重往高难度、高风险的手术倾斜，手术难度越大绩效越高，如心脏手术均为四级手术，医生获得的绩效比改革前明显增高；内科科室注重收治患者量、医疗服务量和疑难危重程度的平衡，鼓励收治疑难危重患者，如肾内科的患者相对危重疑难程度轻，绩效较改革前有所下降；急救科室则更在重症监护、核心技术上给予点值加成，医生不需要过多地考虑收治量，收治危重程度越高，开展难度越大的医疗技术绩效越高，如改革后危重医学科更积极地开展ECOM技术。由此可见，基于RBRVS的绩效考核实施后，充分地激励医师收治疑难危重患儿，开展核心技术，提升医疗水平。

3.3 质量指标纳入绩效考核，儿科医师对质量的关注度提升

新医改明确提出医药卫生事业要把人民生命健康放在首位，努力提升医疗能力和水平[13]。众所周知，儿科医疗质量的好坏直接关系到患儿的生命安全。H儿童医院实施RBRVS的同时，积极引入卓越绩效模式，加重对质量考评权重，引导儿科医生不仅仅是多劳多得，还需要优劳才能优绩。医院将国家三甲儿童医院的评审指标、三级公立医院的质量考核指标纳入到绩效考核体系，每月采集数据，实施动态评价，设定目标值，根据重要程度、与目标值的差异度设定质量奖罚权重，每月公示考核结果，考核数据实现可视化，并更多地采用以奖代罚的正性激励方式，鼓励儿科医生更多地关注质量问题，更加注意规范医疗行为，愿意投入更多的精力持续改进，促进全面质量管理体系日趋完善。因此，H儿童医院在基于RBRVS绩效考核的基础上，将质量管理与绩效管理相融合，有效促进医疗服务量增长的同时，医疗质量稳步提升，患者满意度逐年升高。

3.4 绩效导向鼓励提升服务效率，儿科医生注重对医疗资源的有效利用

H儿童医院在实施RVRVS绩效考评前以收支结余为导向，为了获取更多的收入，在患者数量有限的情况下要保证床位使用率，就会有压床情况的发生。从而导致床位周转较慢，平均住院日较长，患者住院次均费用和次均药品费用居高不下。2018年H儿童医院实施RBRVS绩效考核后，医师更加主动收治患者，在有限的床位资源下，为了保证每个患者的医疗质量和服务质量，医师不得不提升运行效率，加快床位周转，床位使用率得到了保障，患者的住院天数也得到缩减，医院运营效率得到改善。从2017年到2019年，医院服务量在逐年增加，平均住院日却下降了0.7天，床位周转次数上升了9.28%。可见，基于RBRVS绩效考核在提升医疗服务量和质量的同时，使得医院卫生资源得到充分利用，促进了医院运营效率得到提升。

4 结语

基于RBRVS绩效考核改变了既往公立医院“唯收入论”，更好地体现“多劳多得、优劳优绩”的绩效分配原则[14]。医院加强绩效考核的目的是激发工作人员积极性，强化职业技能，提升工作效率，针对不同的绩效考核对象，所采用的绩效考核内容也不同[15-16]。H儿童医院实施RBRVS绩效考核后，医院能有效地调动儿科医生工作积极性，鼓励医务人员积极开展核心技术，收治疑难危重病患，医疗质量得到提升，医院运行效率和效益得到改善，患者就医满意度得到提高。可见，医院应结合自身特点选择适宜、行之有效的绩效考核方法，才能对医院的管理起到事半功倍的效果[17]。RBRVS绩效考核对改善医师医疗行为，提升医院社会效益和经济效益具有极其重要的意义。